贵州
近日，团队保险理赔律师何帆、陈伟成功代理了一起人身保险合同纠纷，当事人梁XX在某保险公司购买了医疗险与重疾险。后诊断：大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血，治疗疾病花费 40275.42元 （其中经医保结算费用为 30905.42元 ，医生处方外购复方曲肤注射液、血白蛋白花费9370元），保险公司称“当事人于2017年2月曾在某医院诊断右中肺 、左下肺支气管扩张并感染” 为由，解除保险合同并拒赔。梁XX找到了我们保险理赔律师团队，保险律师何帆、陈伟经过研讨并作为梁XX的代理律师，提出了非常专业的保险理赔代理意见，最终获得了法院的理赔支持。
案情介绍：
2021年11月23日，梁X（原告的女儿）使用其手机上的支付宝应用中的“好医保”服务购买了被告提供的《XX健康悠优保医疗保险(费率可调)》和《XX健康金福至臻重大疾病保险》，对应的保单编号为202111XXXX0E。这份保险的有效期从2021年11月24日开始，到2022年11月23日结束，期间每年提供最高400万元的医疗保险额度以及1万元的重大疾病保险额度。在保险期限即将结束前，即2022年11月21日，投保人续保了该保险服务，新的保险期间定于2022年11月24日开始，直至2023年11月23日。
到了2022年11月29日，由于身体不适，原告前往XX市中医医院进行了检查并被收住入外二科，最终在2022年12月21日出院。出院时的主要诊断结果是大脑中动脉瘤破裂伴有蛛网膜下隙出血。原告因治疗这一疾病累计花费了40,275.42元，其中经过医疗保险结算后，个人自费部分为30,905.42元，另外根据医生处方购买的复方曲肤注射液和人血白蛋白等费用为9,370元。
随后，在2023年1月6日，原告向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司在处理过程中以“原告在2017年2月于XX市中医医院被诊断出右中肺和左下肺支气管扩张并感染”的历史病情为由，解除了涉及的保险合同并且拒绝了赔偿请求。
保险公司拒赔理由：
在2017年2月1日至2017年2月10日期间，原告在XX市中医院接受了住院治疗，出院时的诊断结果为“右肺下叶支气管扩张并感染”。此外，在2017年2月1日，原告在同一家医院的胸部CT检查中被发现有“左肺及右肺中叶散在炎性病变并支气管扩张，肺内磨玻璃样高密度影”。根据保险合同中“健康告知”部分的明确条款，投保人有义务如实告知此类健康状况，然而，在购买保险时，投保人并未向保险公司如实披露这一情况，违反了如实告知的义务。
基于上述情况，保险公司依据保险合同第6.1款的规定以及《保险法》第十六条的相关规定，有权解除保险合同并且不承担支付保险金的责任。因此，原告对被告提出的索赔请求缺乏法律依据。
诉讼策略（篇幅有限，仅展示部分）：
1、无论是首次投保还是第二次投保，被告均并未按法律及监管要求的方式向原告和投保人提起有效的健康询问，原告和投保人未告知被告所指“2017年2月于XX市中医院诊断右中肺、左下肺支气管扩张并感染”的行为不满足保险法未如实告知的构成要件，故被告后续的拒赔并解除合同行为不应具有法律上的“期待可能性”。
2、退一步讲，即便认为原告和投保人真的达到未如实告知的程度，但原告本次出险理赔所涉疾病也与未告知的疾病之间不存在任何事实、医学上的因果关系，即未告知疾病并未增加本次出险疾病风险，被告以此为由拒赔明显违反保险法的近因原则。
案件结果：
很多人觉得 "案子看着差不多，自己去跟保险公司争就行"，但实际上，每个重疾险拒赔案件的细节都像 "指纹" 一样独特。就像这个案子，保险公司会不会拿出新的证据？条款里有没有其他容易被忽略的 "坑"？这些都需要有人能精准判断。
这也是何帆律师处理这类案件的优势所在：因为有医学背景，何帆律师能看懂病历里的专业术语，知道哪些医学证据能反驳保险公司的 "歪理"；曾担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师太清楚他们常用的拒赔理由和背后的漏洞；加上之前做法官时审理过大量保险纠纷，我能预判案件在法院可能的走向，提前准备好应对策略。何帆律师毕业于985学校法学专业，保险拒赔案件全国风险代理，免差旅费，部分案件可以垫资诉讼费。
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