老中医：肝病降酶三治法

肝病降酶三治法

刘其所创肝病降酶治法，将病毒性肝炎的血清谷丙转氨酶升高归纳为湿热蕴毒、肝郁化热、肝阴不足三种常见证型，辨证立法，组方遣药。

一、湿热蕴毒证治法

湿邪重浊黏滞，湿热互结，氤氲化毒，尤怡云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。湿热蕴毒证多伴有黄疸，临床症见身目俱黄，小便色黄，胸脘痞闷，腹胀纳呆，恶心或呕吐，胁部不适或胀痛，恶寒发热，脉弦滑或弦数，舌质红苔黄腻。此证又分三型：

1、湿热俱盛者，清热与利湿并重，遵《内经》“间者并行”之法；

2、热重于湿者，则以苦寒清热为主，淡渗利湿为辅；

3、湿重于热者，则遵《金匮》“随其所得而攻之”治法，以淡渗利湿为主，苦寒清热为辅，湿去热孤。无独有偶，知名中医肝病学家尹常健教授将降低血清谷丙转氨酶的常用治法归纳为清利法、活血法、疏达法、芳化法、酸甘化阴法五法，“热当清之，湿当利之，湿热相合，清利并用之”，并特别强调了清利法。尹常健指出清利法与活血法是降酶治法中应用机会最多、频率最高、疗效也最为确切的两法。清热利湿并重法，治疗方药以茵陈蒿汤合四苓散为基本方。

刘献琳指出茵陈用量宜重，一般30~60g。大黄的用量，视情况而定，以大便微利为度，使病人每日大便2~3次为宜。清热利湿法以苦寒清热为主，淡渗利湿为辅。重用黄连、黄芩、黄柏、栀子、板蓝根、白花蛇舌草、龙胆草、马齿苋、虎杖等，配合适量的淡渗药物，选方如栀子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈蒿汤等。刘献琳指出茵陈蒿汤与栀子大黄汤作用相类似，前者大黄二两，有茵陈，后者大黄一两，且有枳实、豆豉，可知利湿通便退黄，茵陈蒿汤优；和胃除烦，栀子大黄汤胜，二者病位重点，一在腹部（肠），一在心下（胃），临证当细分。

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》载：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”张仲景只言柴胡汤，未作细分。刘献琳指出除主症外，有潮热便秘者，宜用大柴胡汤加茵陈；大便不干者，用小柴胡汤加芍药、茵陈，不仅利湿退黄，也降低血清谷丙转氨酶水平。黄疸必伤血，《张氏医通·黄疸》载：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”针对乙肝表面抗原阳性，血清谷丙转氨酶升高的患者，多属毒热蕴结血分，刘献琳自拟经验方虎杖散，清肝凉血解毒。方用虎杖100g，蜂房60g，紫草100g，龙胆草100g，豨莶草100g，僵蚕40g，槟榔100g，蝉蜕100g，共为细面，每服9g，每日3次，温开水送下。肝硬化兼有瘀血的患者，选方当归芍药散、下瘀血汤。

周学海《读医随笔》载：“黄之为色，血与水和杂而然也。”气血水同病是病毒性肝炎常见的病机特点，其因于湿热，病著则在瘀血，针对慢性病毒性肝炎后期，肝大或肝脾肿大，病机属血瘀水停的患者，刘献琳组方水红花子汤以活血化瘀，利水消积，则血清谷丙转氨酶恢复正常。

方用水红花子10g，马鞭草30g，干漆炭5g，三棱10g，莪术10g，瓦楞子24g，鸡内金10g，山药24g，大枣5枚，水煎服。利湿清热法以淡渗利湿为主，苦寒清热为辅。

《金匮要略心典》载：“无形之邪，入结于脏，必有所据。水血痰食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除。”湿热蕴毒，攻其所据，湿去则热孤，方中苦寒清热之药味宜少，用量亦适当减少，淡渗利湿药用量需加重，茯苓、泽泻、玉米须、猪苓、车前子、白茅根等均可应用，刘献琳化裁四苓散。方用茯苓、茯苓皮各30g，白术、苍术各10g，泽泻18g，猪苓15g，玉米须30g，车前子18g（包煎），水煎服。

刘献琳指出叶天士治疗湿病分三焦论治，但湿郁三焦，升降失司，重点在于脾胃，吴鞠通的五个加减正气散，即是从叶案套出，一方而分为五，而主药藿、朴、陈、苓不变，其方药组成仍不离三焦分治之旨。临证应该祛湿主要原则，淡渗利湿、苦寒清热，配合其他分消走泄的方法。

二、肝郁化热证治法

无黄疸型肝炎以肝郁脾虚者多见，治则疏肝健脾，以逍遥散、柴胡疏肝散、小柴胡汤为基本方加减治疗。肝郁化火，肝郁化热证多见于急性无黄疸型或慢性肝炎活动期，以清泄肝热为法，在参芪逍遥散、一贯煎方剂中加入龙胆草、秦艽、栀子、虎杖、黄芩等。刘献琳弟子陶汉华教授指出，肝郁脾虚证当辨明肝郁、脾虚二者孰轻孰重？脾虚甚者，重用黄芪、党参、白术等益气补虚之品，其中党参、黄芪用量多为25~30g；肝区痛甚者，可加丹参、红花、延胡索、川楝子等理气活血之品，选用成方金铃子散、越鞠丸等加减；热入血分，加用丹皮、赤芍等凉血散血之品，选方犀角地黄汤而不用犀角，以生地黄30g，赤、白芍各10g，丹皮15g，合入方剂之中，或与二至丸合方，以清热凉血。

三、肝阴不足证治法

肝阴不足或气阴双亏是病毒性肝炎血清谷丙转氨酶升高的常见证型，多见于慢性肝炎活动期。

特别提醒：所涉及之处方用药，仅供临床医生参考，非中医专业人士请勿擅自试方