山东
咨询：我今年有过多次住院，每次住院的起付标准都不一样，同样的医院为什么起付标准还不同，烟台市关于职工医保住院起付标准是多少？
答复：烟台职工医保住院起付标准为：一级医院200元，二级医院500元，三级医院800元；第二次住院按50%执行；第三次及以上住院治疗的，不再设置起付标准。恶性肿瘤患者在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次起付标准。烟台市定点中医医疗机构职工医保住院起付线较综合医疗机构降低20%。
咨询：在哪些医疗机构发生的普通门诊医疗费可以结算？
答复：职工普通门诊统筹实行定点就医，参保人在全市公布的职工普通门诊定点医药机构就医发生的符合医保政策规定费用可以结算。参保人可以关注微信公众号“烟台市医疗保障局”点击“微官网”-“职工普通门诊定点”或登录烟台市医疗保障局官方网站点击“通知公告”查询全市职工普通门诊定点医药机构名单。在非普通门诊定点医药机构发生的医疗费用不予结算。
咨询：我父亲是烟台市企业退休职工，听说烟台市有定点零售药店普通门诊报销政策，想问一下定点零售药店的普通门诊是如何报销的？
答复：参保职工在门诊统筹定点零售药店结算执行基层医疗机构标准，起付标准为200元，在职、退休职工报销比例分别是80%、85%，年度最高支付限额在职职工5000元、退休职工6000元。一个年度内，年度起付标准和年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算。
咨询：定点医疗机构常见的违法违规行为有哪些？
答复：1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3.虚构医药服务项目；
4.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
5.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
6.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
7.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
9.造成医疗保障基金损失或骗取医保基金支出的其他违法行为。
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