在低血压的重症患者中优化血管活性药物使用的十个建议

在低血压的重症患者中优化血管活性药物使用的十个建议

低血压在重症患者中十分常见，且与较高的发病率和死亡率相关。低血压被定义为动脉血压降低，并伴有已证实或疑似的器官低灌注，通常需要差异化的儿茶酚胺治疗，包括血管加压药和正性肌力药。本文将探讨优化血管加压药使用的十个建议。

1. 设定平均动脉压或舒张压目标

平均动脉压（MAP）是大多数器官灌注压的入口压力；而舒张压对于冠脉灌注压尤为关键。收缩压则受大血管顺应性影响较大，不能代表灌注压的核心驱动力。一般而言，器官灌注压（OPP）由MAP与静脉压共同决定（例如：OPP = MAP - CVP）。明确MAP的目标旨在防止器官低灌注、确保氧输送，并避免不必要地长期暴露于高剂量血管加压药下。在患有不稳定型冠心病或慢性肺动脉高压、存在低冠脉灌注压风险的患者中，也可设定舒张压目标。虽然是否行有创动脉压监测应视具体病例而定，但通常情况下，如患者需要使用血管加压药超过数小时或使用高剂量药物，我们认为应进行有创血压监测。

2. 个体化动脉压目标

“65试验”（65 trial）与SEPSIPAM试验表明，MAP维持在65 mmHg对于大多数患者是合适的。将血压目标设得更高可能增加不良事件风险。然而，不同患者间器官灌注压存在个体差异。既往有慢性高血压史并不一定意味着需要更高的MAP目标。在SEPSIPAM试验中，有高血压史的患者在较高MAP目标组中发生严重急性肾损伤（AKI）的风险更低；但在65试验中，具有高血压史的患者在低MAP组（中位MAP为65 mmHg）中，其90天死亡率更低（调整后的比值比为0.67，95% CI：0.49–0.85）。

在心脏术后分布性休克患者中，使用去甲肾上腺素将MAP从60提高到75 mmHg可改善肾血流和肾小球滤过率，但进一步升高MAP所带来的反应则各异。这些数据提示，在怀疑持续低灌注的患者中（如AKI进行性恶化、毛细血管充盈时间延长、意识改变等），在无低容量状态的前提下，可以尝试通过“升压试验”进行较高MAP目标探索。

器官灌注评估较为困难，通常依赖于功能替代指标（如肾小球滤过率、尿量）。床旁超声可辅助评估最优灌注压。既往存在血管疾病史（如颈动脉狭窄）也可提示在有症状的患者中尝试较高MAP目标。我们建议每4–6小时定期重新评估MAP目标，避免不必要的高剂量血管加压药暴露。

3. 血管加压药可引发内源性液体募集，帮助限制正液体平衡

血管加压药通过提高全身血管阻力升高血压；其对静脉系统的血管收缩作用可增加静脉回流（通过增加“紧张容量”，从而提高全身静脉压），继而提高心输出量。因此，血管加压药的应用可模拟一次液体快速负荷，通过内源性液体募集实现。此外，去甲肾上腺素还可减少炎症引起的毛细血管通透性增加。

因此，血管加压药的合理使用有助于限制正液体平衡（见图1）。我们建议先通过液体试验排除低容量状态，对于严重低血压患者（如MAP <50–55 mmHg），应在补液同时尽早启动血管加压药治疗。

4. 在启动血管加压药后重新评估液体状态和心输出量

纯血管加压药（如血管加压素，为V1受体激动剂）对心功能和心输出量的影响长期存在争议。在Vasopressin and Septic Shock Trial的亚组分析中，低剂量血管加压素（即最高0.03单位/分钟）与去甲肾上腺素相比，其心指数在随机分组24小时后无显著差异（分别为3.65（标准差1.52）与3.55（标准差1.05）L/min/m²），但个体差异较大，且使用正性肌力药的比例更高（74% vs 44%）。高剂量则可能导致过度血管收缩，造成冠状动脉、肠系膜和末梢缺血。此外，血管加压药的大剂量使用还可能因心肌灌注减少或后负荷增加而影响心输出量。因此，我们建议在低血压患者中使用血管加压药后应重新评估心功能与心输出量。

5. 考虑选择作用机制不同的第二线血管加压药

去甲肾上腺素是脓毒症或分布性休克患者的一线血管加压药。加入作用机制不同的第二种血管加压药可能有助于减少儿茶酚胺相关副作用。低剂量血管加压素可降低房颤风险（21% vs 29%，RR = 0.77，95% CI：0.67–0.88），并可能改善血管扩张性休克患者的肾功能。血管紧张素II目前在部分国家已可使用，但其安全性和疗效数据有限。有些患者存在血管紧张素II缺乏，可能由于血管紧张素转化酶（ACE）活性降低，或二肽基肽酶3活性升高而加速其降解。在存在高肾素血症的患者中使用血管紧张素II可改善预后，但该生物标志物临床上并不易获得。脓毒症相关急性肾损伤常伴血管紧张素II水平下降和/或其受体表达减少，在此类患者中使用血管紧张素II可能带来更好结果。此类患者应是血管紧张素II优先应用对象。因缺乏安全性数据，目前尚不能推荐使用非选择性一氧化氮抑制剂（如亚甲蓝、羟钴胺）。

6. 对高剂量血管加压药患者考虑联合使用氢化可的松

证据显示，在需使用高剂量血管加压药（如去甲肾上腺素等效剂量≥0.25 μg/kg/min）且存在多器官功能障碍的脓毒性休克患者中，氢化可的松联合氟氢可的松可减少血管加压药使用剂量。其对最终预后的影响尚不明确。

7. 在右心衰竭患者中使用血管加压素

由于肺动脉中缺乏V1受体，血管加压素不会增加肺血管阻力。这一观点主要来自前临床研究，临床数据有限，仅见于个案报告。相比之下，去甲肾上腺素虽然轻度增加肺血管阻力，但由于其正性肌力作用可改善右心功能，这在右心功能减退、又需使用血管加压药的患者中可能更具优势。因此，在系统性血管扩张和右心功能受损患者中，去甲肾上腺素为首选药物，血管加压素联合正性肌力药亦可作为替代方案。

8. 血管加压药并无“最大剂量”限制

使用高剂量血管加压药的患者，通常病情更重，因此其死亡风险较高。有些医院设定血管加压药的最大使用剂量，但这可能人为限制患者的恢复潜力（如因认为病情过重而停止生命支持），或导致低血压容忍。Auchet等人报告，在使用去甲肾上腺素＞1 µg/kg/min的患者中，90天存活率仍达40%，提示在极高剂量下仍有相当的生存率。

9. 在使用血管加压药期间可以开始肠内营养

去甲肾上腺素和低剂量血管加压素已被证明可改善肠系膜灌注与肠道微循环。而肾上腺素可能导致肠道灌注障碍。对于使用去甲肾上腺素＜0.3 μg/kg/min的患者，肠内营养（EN）是安全的；在更高剂量下，肠系膜缺血风险虽增加但总体仍低。在NUTRIREA-2试验中，血管加压药使用剂量较高（去甲肾上腺素中位数0.44 [0.22–0.93] μg/kg/min）的患者被随机分配至早期或延迟EN组，早期EN组肠系膜缺血发生率略高（2% vs 1%）。若合并使用多巴酚丁胺或简化急性生理评分（SAPS II）≥62者，则缺血风险更高，EN应考虑推迟。超声检查（如彩色多普勒阻力指数）可用于评估腹腔灌注状态。

10. 血管加压药可安全通过外周静脉使用

观察性研究与随机试验均表明，血管加压药（如去甲肾上腺素）通过功能良好的外周静脉输注是安全的。因此，在重症患者中，不应因等待中心静脉通路而延迟血管加压药的启动。

出处： CritiThink