肺凡案例 | 如何应对I期肺多形性癌术后快速复发进展？

前言

肺多形性癌（PPC）是一种罕见且分化较差的非小细胞肺癌（NSCLC）亚型，占所有肺癌病例比例不足1%。PPC对传统化疗和放疗反应不佳，预后不良，晚期进展迅速。目前，对于临床特征各异的PPC患者，尚无最佳治疗策略达成共识。本文报道了一例I期PPC老年男性患者。术后5个月即出现迅速进展，导致脊椎转移。二次手术后，患者接受了PD-1抑制剂联合化疗，肿瘤显著缩小，并达到部分缓解（PR）。本文分析了该患者的临床和病理特征，旨在为晚期PPC的治疗提供参考。

病例简介

基本情况

患者男，67岁。

现病史：患者因体检发现左肺上叶有占位性病变于2023年11月就诊于胸外科。左肺上叶尖段近胸膜处见一亚实性结节，大小约15x10mm，内见直径约7mm实性成分（图1）。

既往史、个人史、家族史：吸烟史约为20包年，肿瘤标志物（包括CEA、CYFRA21-1、SCCA、NSE）未见异常。既往体健，无明确恶性肿瘤家族史。

图1 .初诊冠状重建图像

辅助检查

体能状态评分ECOG 0。完善全面检查：头部、胸部和腹部CT、浅表淋巴结超声检查和全身骨扫描。

临床诊断

左肺IA期占位性病变。

治疗经过

患者行左肺上叶切除术。术中冰冻切片病理提示为微浸润性腺癌，切缘阴性，故未行扩大切除术。术后病理确诊为多形性癌，肿瘤大小约1.3cm，其中梭形细胞癌约占50%，高分化腺癌约占50%。免疫组化结果：Ki-67（+40%）、NapsinA（部分+）、TTF-1（+）、CK7（+）、CK5/6（-）、P40（-）、CKpan（+）。

最终诊断为IA期左肺多形性癌（pT1N0M0）。全基因组测序未发现具有明确临床意义的驱动基因突变。

2024年4月首次术后随访（PFS为5个月）期间，患者出现咳嗽和咯血。胸部CT显示手术部位肿块（图2B）及胸椎第三椎体转移（图3），确诊为左肺IV期复发性多形性癌伴骨转移。患者头部MRI及腹部CT检查未发现其他转移灶。

2024年5月，患者行左上叶舌段切除术（图2C）。病理再次证实为多形性癌，肿瘤成分：梭形细胞癌50%，巨细胞癌30%，腺癌20%。肿瘤大小2.5cm×2cm×1cm。免疫组化结果：Ki-67（+60%）、CKpan（+）、CK7（部分+）、Napsin A（部分+）、TTF-1（部分+）、P40（-）、P63（-）、波形蛋白（+）、SMA（部分+）、结蛋白（-）、SMARCA4（+）、INI-1（+）、PD-L1（SP263；肿瘤比例评分[TPS]：80%）。

术后患者接受6个周期联合治疗：白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、信迪利单抗、贝伐珠单抗和地舒单抗，疗效评估均获得PR（图2D）。

图2 术后影像学变化

图3 骨转移

2024年12月PET-CT扫描显示患者病灶持续PR，提示治疗方案有效（图4）。

图4 PET-CT结果

截至2025年2月，患者继续接受6个周期的信迪利单抗联合贝伐珠单抗治疗，无进展生存期已达9个月。

病例讨论

研究表明，PPC在老年人中更为常见，中位年龄为60-70岁。男性多见（男女比例约为1.40:1），且与吸烟密切相关。在不同种族中，约80%的PPC患者为白种人。本例患者为67岁男性，有长期吸烟史，因体检发现左肺上叶占位性病变就诊。患者自诉偶尔干咳，体重下降4公斤。未观察到其他显著临床症状或异常体征，可能与肿瘤的初始位置和微观特性有关。

既往研究表明，辅助化疗可使远处转移患者的死亡风险降低46%，但对于早期或局部晚期患者，辅助化疗并未显著提高生存率。本例患者初诊为IA期，术后未接受辅助治疗，但仅5个月即复发，提示即使IA期患者也可能需要辅助治疗以降低复发风险。鉴于患者PD-L1高表达，因此二次手术后接受了白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、信迪利单抗和贝伐珠单抗的联合治疗，获得显著疗效，达到PR。

虽然患者的基因组评估未发现基因突变，但研究发现PPC患者的上皮和肉瘤样成分具有共同的基因组改变，KRAS突变在PPC中最为常见，目前针对KRAS G12C突变NSCLC的靶向治疗显示出良好的前景，但其在PPC中的作用仍需进一步研究。MET外显子14跳跃突变（METΔex14）和EGFR突变是PPC第二常见的突变类型。监测PPC患者的基因变异至关重要，针对特定驱动基因突变的靶向疗法可能为部分患者带来获益。

参考文献：

Zhang J, Xiong W, Wang H, Sun L, Chen C, Sun X, Man X, Yang L, Li Z. Treatment strategies for rapid recurrence and progression after surgery for stage I pulmonary pleomorphic carcinoma: a case report and literature review. Front Immunol. 2025 Jun 4;16:1547872. doi: 10.3389/fimmu.2025.1547872. PMID: 40534846; PMCID: PMC12174158.

编辑：Faline

审校：Faline

排版：Faline

执行：Squid

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