保险律师何帆：肺移植术后拒赔：吸烟史成免责"王牌理由"

引言

当医疗账单高达百万，保险公司却以"投保前吸烟未告知"为由拒赔，这样的案例在保险理赔纠纷中并不罕见。近日，一起肺移植手术理赔案引发关注——被保险人术后申请百万医疗险理赔时，保险公司翻出五年前的门诊记录，以"吸烟史未如实告知"为由拒赔，而这恰恰是导致肺病恶化的重要因素之一。这究竟属于合理拒赔还是保险公司的"免责套路"？本文将结合医学原理与法律实务，解析此类纠纷的争议焦点。

案情简介

2021年3月，张某在某保险公司投保了保额200万元的百万医疗险，健康告知问卷中"是否吸烟"选项勾选"否"。2023年8月，张某因特发性肺纤维化行双肺移植手术，累计医疗费用187万元。保险公司理赔调查发现，张某2019年呼吸科门诊病历记载"吸烟20年，每日20支"，遂以"投保时未如实告知吸烟史，足以影响承保决定"为由解除合同并拒赔。张某主张其投保前已戒烟2年，门诊记录系历史情况，且吸烟史与肺移植无直接因果关系。争议焦点在于：吸烟史是否属于必须告知事项？未告知是否影响承保决定？保险公司解除合同是否合法？

医学视角：吸烟与肺移植的关联

特发性肺纤维化（IPF）是一种慢性进行性肺间质疾病，病因复杂，吸烟是其明确危险因素之一。临床研究表明，吸烟者发生IPF的风险是非吸烟者的2-3倍，且吸烟量与疾病进展速度呈正相关。肺移植是终末期IPF的有效治疗手段，但术前评估严格要求戒烟至少6个月以上，以降低手术风险及术后并发症。本案中，张某虽主张投保前已戒烟，但其既往20年重度吸烟史确属IPF发展的促进因素。从医学角度看，长期吸烟史对肺部疾病的预后评估具有重要参考价值，这也是保险公司将其列为健康告知事项的医学依据。

何帆律师解读

本案的核心法律问题在于：吸烟史是否构成《保险法》第十六条规定的"足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率"的重要事实。司法实践中，法院通常从三个方面进行审查：

第一，询问内容的明确性。健康告知问卷中若仅笼统询问"是否有吸烟史"而未明确时间范围（如"近5年内"），可能因询问不清导致告知义务边界模糊。曾有判例认为，对于间断性、可改变的生活习惯（如吸烟、饮酒），保险人应当设定具体的时间限定，否则投保人可能合理理解为"当前状态"。

第二，未告知事项与保险事故的因果关系。尽管吸烟是IPF的风险因素，但医学上IPF的发病机制复杂，吸烟既非充分条件也非必要条件。保险公司需举证证明若知悉吸烟史将会提高保费或拒保，而非单纯强调医学关联性。类似案件中，有法院指出"风险因素不等同于直接病因，需考量未告知事项对承保决策的实际影响程度"。

第三，保险人核保标准的客观性。保险公司需提供内部核保规则证明其对吸烟史的常规处理方式。例如，有案例显示某公司对20包/年吸烟史者采取加费30%的承保政策，这类客观标准方能证明"足以影响承保决定"。若保险公司仅凭主观核保经验抗辩，难以获得法院支持。

从程序法角度，保险公司行使合同解除权还需注意：

解除权需在知道有解除事由之日起30日内行使；

两年不可抗辩期届满后不得解除合同（本案投保未满两年）；

需证明投保人存在"故意或重大过失"。张某主张"已戒烟两年"若属实，则未告知历史吸烟史可能被认定为重大过失而非故意隐瞒。

实务中，类似案件往往出现"同案不同判"。有法院认为生活习惯隐瞒不构成重大告知义务违反，除非保险人明确询问；也有判决支持保险公司拒赔，特别是当未告知事项与保险事故存在强医学关联时。建议投保人：

对健康告知中的模糊表述要求保险公司澄清

保留戒烟证明（如门诊戒烟记录）

争议时申请医学专家参与因果关系鉴定

对比案例：类似案情不同判决

在2020年某地类似案件中，被保险人因慢阻肺行肺减容术后遭拒赔，保险公司同样以"未告知20年吸烟史"为由抗辩。法院最终支持保险公司主张，关键区别在于：

该案健康告知明确要求填写"既往吸烟年限"；

保险公司提交的核保手册证明对吸烟者一律拒保慢阻肺相关责任；

临床病案记载被保险人术前仍未完全戒烟。这三个要素构成完整的证据链，使得"未告知影响承保决定"的认定更具说服力。

相较之下，本案张某若能证明投保时已戒烟，且保险公司询问表未明确时间范围，判决结果可能截然不同。这也提示我们，保险纠纷中细微的事实差异往往导致完全不同的法律评价，个案咨询专业律师尤为必要。

结语：别让 “吸烟史” 成拒赔 “死结”，专业律师能帮你找到突破口

回到张某的案子，我们能明显感觉到：一场肺移植引发的重疾险拒赔，输赢可能就藏在 “健康告知怎么问的”“保险公司有没有证据证明‘知道吸烟史就会拒保’”“有没有戒烟证明” 这些细节里。但对患者来说，这些 “细节” 关系到能不能拿到救命钱，要是自己跟保险公司耗，很容易被 “专业术语” 绕晕，错过最佳维权时机。

很多人觉得 “案子看着差不多，自己处理就行”，但实际上，每个重疾险拒赔案件的细节都不一样：比如健康告知里的问题有没有时间范围、保险公司有没有在 30 天内提出拒赔、有没有证据证明 “知道吸烟史就会拒保”—— 这些细微差别，可能直接决定结果。