山东ERAS论坛 | 一例未被识别的困难拔管——病例回顾与气道管理启示

编者按

拔管，真的是“最后一步”吗？在临床中，气管导管的拔除常被视为标准化、程序性的结束步骤。然而，这一阶段同样潜藏不容忽视的风险。本期山东加速康复外科（ERAS）论坛聚焦一例因无名动脉搏动性压迫引发的困难拔管病例。该案例由美国加州大学旧金山分校Antoine教授团队发表于《Anaesthesia》杂志，提醒我们重新审视“拔管安全区”的认知边界，警惕术毕阶段的气道风险盲区。

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病例概述

患者信息：男性，66岁，体重117 kg，BMI 31.8 kg/m²。主诉为慢性颈部及双上肢疼痛、麻木，拟行C5–C7节段前路颈椎融合术。

既往病史：高血压（控制不良）、高胆固醇血症、既往腰椎间盘手术史。

术前评估：Mallampati分级II，张口良好，牙列整齐，甲颏距>6cm，气管居中。

麻醉过程：诱导期使用咪达唑仑 2mg、芬太尼 50µg 和异丙酚 160mg。视频喉镜暴露良好，但 7.5号与 6.5号 气管导管虽可穿越声门，均无法顺利进入声门下区，最终仅 6.0号 导管可成功置入，但通气仍受限。将导管送至距口唇26 cm后，通气略有改善。麻醉维持使用七氟烷。纤维支气管镜确认导管尖端位于隆突上方1 cm处。尽管置管正确，但维持正常潮气量（7–8 ml/kg）仍较困难。

术后拔管前检查与变化：术毕使用新斯的明5mg及加替溴铵1mg进行神经肌肉阻滞拮抗。拔管前复查纤支镜，导管尖端仍位于隆突上方约1cm。将导管外撤至距离隆突上方3cm时，患者通气骤然困难，支气管镜提示远端气管显著受压，考虑存在外源性结构压迫，血氧饱和度（SpO₂）下降至80%以下。紧急通知耳鼻喉科团队。撤除支气管镜后进行手控通气，需高达50cmH₂O的吸气峰压。

干预措施：耳鼻喉科主治医师经支气管镜确认，导管位于声门下区。导管尖端顶在压迫气管的“肿物”上。尝试旋转导管无效，无法使其脱离压迫处。决定在支气管镜引导下缓慢撤管，并明确压迫部位。支气管镜下，气管前壁受压，狭窄至约5mm。镜身通过该狭窄区后进入形态正常的气管腔，该段长度约2cm，终止于隆突处。压迫区域位于主动脉平面，呈搏动性。尽管导管仍位于声门下，通气逐渐困难。于是尝试评估自主呼吸情况。在自主通气状态下，尽管气管压迫仍存在，但其横向通畅度改善至2.5cm，前后径达2.0cm。最终抢救团队决定将导管撤至声门下区域，让患者恢复自主呼吸，潮气量恢复正常。为安全拔管，先置入气道交换导管（Airway Exchange Catheter, AEC）用于供氧，并作为可能再插管的备用通道。待患者清醒、能听从指令并自主呼吸后，经交换导管拔除气管导管。拔管后气道交换导管保留5分钟，期间血氧饱和度正常。

术后影像：胸部CT示：无名动脉压迫气管，合并升主动脉瘤样扩张（5.0cm）及降主动脉轻度扩张（3.4cm），同时存在气管软化。

术后 CT 显示，气管和升主动脉之间的间隙变窄，升主动脉 5 厘米处和降主动脉 3.4 厘米处出现动脉瘤扩张。

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深度解读：三大启示

1、拔管≠“结束”，更可能是新风险的开始

拔管阶段是麻醉过程的高风险“盲区”，临床中不少患者正是在这一环节发生气道并发症。该病例表明，即使导管位置正确、术中通气基本顺利，也可能在拔管前后突发问题。尤其对于存在解剖变异或大血管异常的患者，更应在拔管前高度警觉。

2、制定“困难拔管”预案，重在早期识别和多学科联动

现行多数指南聚焦插管阶段，拔管策略缺乏系统性指引。对于本病例中复杂病理基础的患者，若提前识别气道受压风险、准备备用计划（如气道交换导管、支气管镜引导、耳鼻喉科协同），可有效降低风险。

3、保留自主呼吸、规划唤醒流程是关键策略

该患者在麻醉苏醒、自主呼吸恢复后，尽管气管压迫未解除，但潮气量已能维持在合理范围。这一发现提示，困难拔管时应尽可能保留患者的自主呼吸能力，并避免在深麻状态下贸然拔管。

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专家访谈

受访专家袁莉教授（青岛大学附属医院麻醉科）

Q:在自主通气恢复良好情况下，是否仍有必要常规使用气道交换导管（AEC）进行困难拔管？其使用指征与拔管时机如何把握？

A:尽管该患者在拔管前已恢复自主呼吸且生理参数基本正常，但由于术中发现其存在搏动性气管压迫（由无名动脉及扩张主动脉引起），并伴有气管软化，拔管后仍有较高概率出现气道再塌陷或急性呼吸道梗阻。考虑到患者存在搏动性气道压迫及气管软化，一旦拔管失败，重新插管的难度与风险将显著增加。

因此，使用AEC的意义在于：保障拔管后通道的暂时开放性，在发生气道梗阻时可迅速重插导管；辅助氧合，AEC可在拔管后提供一定程度的持续供氧支持；降低再插管难度和插管失败风险，尤其在患者清醒但气道解剖受限时。

Q:面对高风险拔管患者，术前、拔管前及拔管中三个关键阶段应如何系统评估与管理？

A：困难拔管并非偶发事件，而是可以通过系统评估与有序干预大幅降低风险的临床挑战。建议从术前、拔管前及拔管中三个关键阶段出发，实施“识别风险—制定预案—动态评估”三步策略。

术前阶段：风险识别与评估准备。拔管困难的高风险患者，应在术前尽早识别和评估。重点关注是否合并以下因素：一是解剖结构异常，如纵隔肿瘤、主动脉瘤、颈部大血管变异等，建议术前行胸部CT或MRI明确气道解剖关系；二是既往气道史，包括困难插管或拔管、气管切开史、长期气管插管史等；三是神经肌肉功能障碍，如重症肌无力、肌无力综合征或肺功能不全等。对于合并上述高风险因素的患者，术前应制定专门的困难拔管管理计划，进行病历标记，并联络耳鼻喉科、ICU等多学科团队协作，同时备齐气道交换导管（AEC）、纤支镜等应急设备。

拔管前阶段：状态优化与拔管准备。在拔管前，应确认患者具备安全撤除气管导管的基本生理条件。关键监测指标包括：神经肌肉功能完全恢复（TOFR，即Train-of-Four Ratio，四个成串刺激反应比值 ≥ 0.9）；自主通气能力良好（潮气量 ≥ 6ml/kg，SpO₂ > 95%，无辅助通气依赖）；支气管镜复查导管位置及周围气道情况，确保无明显压迫、塌陷或变形。对存在高风险指征者，可提前试行“部分撤管”以观察气道动态反应；建议常规预置AEC以维持拔管后通道的开放性，必要时辅以吸氧，并在拔管现场安排第二名麻醉医生或耳鼻喉科专家协同处理。

拔管中阶段：动态评估与应急响应。拔管过程中应保持高度警觉，持续动态评估气道通畅性，并预设应急处置路径。建议在患者清醒、保留自主呼吸状态下拔管，避免在深麻状态中操作。拔管过程中应重点监测潮气量、吸气峰压和血氧饱和度等关键参数，如出现通气困难或氧饱和度下降，应立即暂停拔管，恢复有效通气，必要时重新插管。此阶段的应急预案包括：AEC在位，可随时作为导管重插通道使用；若出现气道塌陷，应优先采用支气管镜引导再插管；建议全程在具备困难气道管理能力的手术间或ICU内实施，并由两名具经验麻醉医师协同主导，以最大限度确保拔管安全。

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专家简介

袁莉，主任医师，教授，硕士研究生导师

青岛大学附属医院市南院区麻醉科主任

中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会常务委员

中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会常务委员

山东省神经科学学会麻醉与脑功能分会副主任委员

山东卫生人力资源管理协会麻醉医学专委会副主任委员

青岛市麻醉质量控制中心副主任委员

青岛市医学会输血医学专科分会副主任委员

“ANESTHESIA & ANALGESIA” 中文版编委

主要研究方向：心血管手术的麻醉及器官移植手术的麻醉，参与并发表4部中国麻醉专家共识的编写

翻译：马晓军 张军伟

审核：刘爱杰 董胜男

青岛大学附属医院麻醉科

青岛大学附属医院前身于1898年创建，目前麻醉科下设市南、崂山、西海岸、平度和日间麻醉五大病区，拥有125间手术室、180名麻醉医师、118名麻醉护士及62张恢复室床位。每年科室完成手术室麻醉17万余例、日间麻醉10万余例，其中ASA III级以上患者占比超30%，业务范围广泛，涵盖肝移植、心脏移植、达芬奇机器人手术等高难度亚专科麻醉。2024年1月开设麻醉特色神经调节治疗失眠专病门诊，截至目前，已接诊1100多人次，行超声引导下星状神经节阻滞1500余次，在原发性失眠、减停安眠药治疗失眠及多种相关疾病治疗方面取得良好效果。

目前青岛大学附属医院麻醉科是山东省“省级临床重点专科”、“山东省医药卫生麻醉与脑功能重点实验室”，同时也是青岛市唯一麻醉专业的“攀峰学科”建设单位，更是山东省首批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，同时也是青岛大学硕士生、博士生的培养点。

现任麻醉科主任张磊教授为医学博士、主任医师、教授、研究员（交大医学院破格）、博士研究生导师、博士后合作导师、哈佛医学院附属麻省总医院麻醉科博士后，入选上海交通大学医学院“双百人”人才计划。担任山东省医师协会加速康复外科（ERAS）分会 主任委员（首届），山东省医药卫生麻醉与脑功能重点实验室主任（首个），山东省神经科学学会麻醉与脑功能分会 主任委员（首届），山东省临床重点专科、青岛市攀峰学科带头人（重中之重），主持课题8项（含国家自然科学基金4项和山东省自然基金重点项目1项）。以第一作者或通讯作者在国内外期刊Science Bulletin、eBioMedicine、The British Journal of Anaesthesia 、Anesthesia & Analgesia 、 Cell Biology and Toxicology、Communications Biology、Neuroscience Bulletin等发表文章数十篇。