投保时支付成功，理赔遭拒需“退保”？ “佛医保”回应！

近日，张女士向南都记者反映，其父亲投保2025年度“健康·佛医保”后理赔遭拒，并要求“退保”，原因为“不符合参保条件”。

张女士对此不解：投保成功还生成了保单，为什么理赔时才说“不能生效”？ “健康·佛医保”相关工作人员答复称，被保人不属于“佛医保”适用的几类人群，投保时有相关说明。有保险行业资深人士告诉记者：保险业遵循“最大诚信原则”，投保时默认用户承诺真实，理赔时若发现不符合条件，保单可能无效。

健康·佛医保宣传页面。

手持保单，被告知“合同无效”

据了解，被保人张叔今年64岁，户籍广东肇庆，多年间一直在佛山市南海区桂城街道居住、生活，近5年在桂城做小区保安工作。

今年2月19日，张叔的儿子通过官方微信小程序给张叔购买“佛医保” 。6月份，张叔被查出腹部主动脉瘤，先后在南海桂城医院和佛山市第一人民医院住院，产生约12万元医疗费用，经肇庆居民医疗保险（420元/年）出院理赔结算后，个人支付6万余元。

“医生说，如果购买了‘佛医保’，个人支付超过两万以上出院时就能自动理赔报销。”张女士说。不过，理赔并未随出院到账，张女士一家经线下网点咨询得知，需提交“3月31日前持有的有效佛山居住证”等相关资料，否则就“不属于保障对象”，只能选择退回所缴的185元保费。

然而，张叔虽长期生活、工作在佛山，却并未办理过居住证。张叔的儿子（投保操作人）认为：投保时并未要求上传居住证，自己没注意到有这项要求，以此为由拒绝理赔“不合理”。

“不符合条件”，却能正常投保？

2025年度“佛医保”官方宣传中提及，“只要符合7个参保条件之一即可参保，不限年龄、不限职业、不限病史、不限户籍”。

“佛医保”相关说明。

经咨询，第七条“其他医疗制度予以保障的人员”指享受“公务员医疗”的少数群体。宣传页最下方提示：参保期间，参保时承诺内容与实际情况不符的人员，保险合同无效，不承担保险责任并退回所支付的全额保费。

“佛医保”相关工作人员向南都记者表示：投保时，如系统未校验到投保人佛山医保参保人的身份，将在后续流程中会看到《承诺书》步骤，需自行确认符合条件之一，手动勾选并签名后就进入支付页面，随后生成保单。页面下端有关于“身份不符合要求无法获得保障”的文字提示。

“佛医保”投保页面。

值得注意的是，此期间，投保人无须上传任何证明材料证明符合所选人群。也就是说，只要自主勾选并签字后，人人都可以实现支付购买，并无审核环节。具体保单能否生效，还要看理赔情形下的核实情况。

张叔的情形较为符合第三条“外地医保＋佛山居住证”。不过，此项要求“截至到2025年3月31日持有有效佛山居住证”。“佛医保”官方客服告诉记者，经后台查询，张叔当时以“在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市户籍居民”身份投保，也不符合参保条件。

张叔的参保单。

对此，张女士不认可，其认为提供的“参保凭证”中并未注明以何种方式投保，证件类型显示为“居民身份证（户口本）”。而张叔儿子（投保操作人）坚称：操作时并没有记得有勾选选项，对不符合条件一事“不知情”，只进行了签字确认。

“如果不符合条件，当时就应该审核告知。到理赔环节才要求申请退款，更多类似情况的投保人岂不是花钱买了无效保单？”张女士一家质疑。

“承诺制”投保方式为行业惯例，律师解读

“健康·佛医保”客服人员向南都记者确认：近几年，在投保环节中，确实没有要求投保人上传材料予以审核。他们已将此情况记录反馈给后台，下一年投保流程是否有优化，需要看具体情况。

该工作人员也表示，依照相关规定，即便有长期在佛山工作的相关证明或补办居住证，依然无法获得“被保资格”。

资料显示，“健康·佛医保”是佛山唯一由佛山医保局等多个政府部门指导的城市定制型商业医疗保险，由4家保险公司组成共保体（主承保公司中国人寿保险股份有限公司广东省分公司;共保公司中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司）。2023—2024年，共有284.91万人投保，近两年理赔金额超过4.3亿元，为29.13万人次提供了理赔服务。

项目相关工作人员告诉记者，“佛医保”是政府指导，作为医保的补充，无财政支持。类似张叔的情况是“少数”。其表示，2024年140余万保单中的退单数为十几单。

那么，“佛医保”在投保环节设计是否存在“未尽审核义务”？“事先提示”能否成为保单作废的依据？广东文状元律师事务所冯湃律师认为：“健康·佛医保”是佛山市城市定制型商业医疗保险，具有商业性和政策性双重性质，将投保人身份限定在佛山市市民和新市民等范围内是合理的。因其在公众号等平台公示了投保人的身份条件，投保时也进行了相应的提示，流程设置基本合理。从政策角度，可以探讨对投保人身份条件进一步完善优化。

广东诺安律师事务所傅海琳律师认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

该事件中有一个关键点在于“无需提交任何材料审核”的投保流程，以及在未获取或核验关键信息的情况下就承保并收取保费的行为，让投保人有充分理由主张保险公司放弃了严格核保的权利，以及其事后拒赔的行为违背了诚实信用原则。傅海琳建议优化投保流程，同时投保人需在投保时履行审慎义务，避免此类纠纷的发生。

记者查询发现，当前不少城市定制型商业补充健康保险，如广州“穗岁康”也采用“个人承诺制”确定参保人身份。一位保险行业资深人士告诉记者：保险业遵循“最大诚信原则”，“提前告知”在行业内为常见操作。她还表示：站在政府和保险公司角度看，确有“简化流程”以扩大投保面的现实考量，且事前审核成本高，故采用承诺制。她还建议，“佛医保”可考虑将投保选项设置为简单的问答式，以降低理解门槛。

采写：南都记者 孙振凌