21评论丨医保制度升级，促进创新药“价值闭环”

冉明东（中南财经政法大学，湖北省医疗保障改革发展研究院）

韩飞（湖北省医疗保障局）

近日，国家医保局与国家卫生健康委联合发布《关于支持创新药高质量发展的若干措施》（简称《若干措施》），这是近年来我国在医疗保障体系改革中又一项系统性、战略性的重要政策举措。文件不仅聚焦创新药从研发到使用的全链条支持，更从医保数据利用、支付制度优化、多层次保障衔接等多个维度，为推动医药产业高质量发展建立了坚实的医保制度基础。

这份文件的出台，有助于推动中国医保政策从“被动承接”走向“主动塑造”。它不仅强化了医保作为国家公共政策工具的功能，也体现出中国政府对全球医药科技变革趋势的精准回应和前瞻性把握。

首先，从控费机制走向价值导向，医保支付逻辑实现升级。长期以来，中国医保制度在药品管理中主要承担成本控制、保障基本用药的职责，这一制度定位在过去十多年间极大缓解了公众医疗负担、推动了普惠制度覆盖。

而此次《若干措施》明确提出：要推动医保数据为创新药研发提供决策支撑；要运用药物经济学、卫生技术评估等方法评估支付标准；要设立商业健康保险创新药目录，推动多层次保障体系联动。这些内容表明，医保制度的角色正在发生深刻变化——从以控费为核心的“被动评估者”向“临床价值引导者”与“创新资源协调者”转型。

特别是在合理确定医保支付标准方面，文件提出要综合考虑研发投入、市场竞争与临床需求，不再单一以最低价格作为评估依据。医保谈判机制将更加专业、灵活和动态，为创新药企业留出可持续发展的空间。

其次，从挂网采购到医保结算，创新路径得以全面提速。推动创新药真正进入临床、服务患者，关键不仅在于政策许可，还在于操作路径的顺畅性。《若干措施》提出了包括“优化挂网程序”“设立绿色通道”“鼓励设立特例单议”等一系列实操性强的措施，打通从医保谈判、药事会评审到医院采购与使用的全流程障碍。

尤其值得注意的是：医保谈判药品和商业健康保险目录药品将不再受长期以来医疗机构“一品两规”限制；医保定点医疗机构应在药品目录公布后3个月内召开药事会，及时完成配备与采购决策；对合理使用创新药的特例病例，将支持采用项目付费等多样化支付方式。

这一系列政策，将有效解决医保谈判药品“谈成了进不去、进去了用不上”的结构性难题，也为创新药的快速落地与真实世界数据积累提供有力制度支撑。

在国家层面政策框架下，地方的探索和响应对于政策落地具有关键作用。以湖北省为例，其在创新药医保准入、评估机制、数据共享等方面已形成若干典型做法，走在全国前列：挂网机制提速，简化药品挂网审批流程，将创新药品从“申报—备案—挂网—采购”全流程压缩至15个工作日，缩短医保药品进院周期，显著提高新药流通效率。医保支付保障机制，在DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）制度下为重点创新药品提供“除外机制”，设置三年评估窗口期，单独给予补偿支付，不受DRG/DIP支付限制；真实世界数据支持，通过对湖北真实使用数据的分析，评估创新药疗效并反馈至医保支付与目录调整，实现医保支付和临床价值的闭环评估。

这些做法，不仅回应了国家政策导向，也在地方层面构建出创新药发展的“制度护栏”和“孵化生态”。

中国创新药产业近年来取得显著突破。从三生制药与辉瑞的PD-1/VEGF双抗授权，到普米斯与BMS的巨额转让协议，中国Biotech正成为全球创新药市场中不可忽视的力量。但这一成就的可持续性，需要从制度、资金、市场多个维度共同支持。

因此，仅靠破除旧观念和制度束缚还不够，更关键的是“建构”——打造完整健康的产业生态系统：鼓励耐心资本持续注入，在风险投资相对保守的大环境下，应进一步激励VC/PE对早期项目的参与，建立良性退出机制；设立国家医药创新基金，借鉴国家集成电路产业投资基金经验，探索设立“国家创新药大基金”，聚焦解决从临床前到注册上市阶段的资金瓶颈；优化资本市场路径，监管机构已在科创板、创业板试点未盈利企业IPO，应进一步稳定预期，提升估值逻辑对科技属性的兼容性；鼓励央企、国企并购创新管线，推动大型企业通过资源整合和产业基金方式介入创新药赛道，增强产业链整合力与资源配置效率。

整体来看，支持创新药发展需寻求政策协同之下的共赢路径。中国创新药的发展不是“单兵突进”，而是国家政策、资本市场、产业企业和制度环境共同塑造的结果。在医保改革与创新政策双轮驱动下，创新药的“价值闭环”正在逐步形成。

此次《若干措施》的发布，标志着医保制度开始系统性地与创新体系对接，实现从“基本保障”到“产业引导”的角色转型。未来，随着政策的深入实施、地方经验的复制推广、企业主体的持续创新，中国创新药将从“起步突破”走向“全球价值链重构”的新阶段。