倒查两年半，剑指医院、药店违规乱象！又一省启动医保飞检

作 者丨韩利明

编 辑丨季媛媛

日前，湖南省医保局官网发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查的通告》（下称《湖南医保飞检》），明确于2025年7月至9月开展医保基金专项检查，全面核查2023 年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况。

作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全关乎每一位参保者的切身利益。今年1月，国家医保局便已提前部署，启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，首次将自查主体从定点医疗机构拓展至定点医疗机构和定点零售药店两类。

随着自查自纠工作进入尾声，4月起，国家医保局以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）的检查方式，对全国定点医药机构开展飞行检查。

与此同时，省级层面的医保飞检工作也在紧锣密鼓推进，辽宁、河南、河北、福建、上海等多地已相继官宣启动省级飞检，检查对象覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人及医保经办机构，且均沿用“四不两直”模式，检查内容与形式相较往年更为全面细致，彰显出强化医保基金监管的决心。

多维靶向高风险领域

飞行检查作为医保基金监管的“利剑”，由国家或省级医疗保障行政部门主导实施，以“不预先告知”的突袭方式深入定点医药机构开展现场监督。

其三大核心特征尤为显著：

一是采用“以上查下、交叉互查”机制；

二是专业化程度较高，整合医保、卫生健康、药监等领域力量，实现医保、医疗、医药、财务、信息等全条线协同监督；

三是通过集中化、规模化作业，组建政策、医疗、财务、信息等专项工作小组，既明确分工又高效联动，大幅提升检查效能。

此次《湖南医保飞检》披露检查对象精准锁定高风险领域，涵盖医保基金赤字风险统筹区、住院率畸高或业务量异常增长的统筹区与定点医药机构、药品追溯码应用滞后单位，以及存在重点问题线索的区域与机构。

具体来看，针对定点医疗机构，重点核查拉拢诱导虚假住院、空刷套刷医保、无资质人员违规诊疗、伪造医学文书等行为；严查超长住院、频繁及结队住院，以及利用特殊群体优厚待遇骗保等乱象。同时，针对异地就医、处方流转违规，医保支付改革中的“高套分组、冲高点值、转嫁费用”，药品采购违规，以及基金管理制度漏洞等问题展开全面排查。

图源：图虫

资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道解释，“在DRG付费背景下，高套分组指医疗机构将原本权重较低的病组，通过违规手段套用至权重更高的病组，以获取更高医保支付额度。这种行为聚焦于单个病例的违规操作，通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式实现‘个案套利’。”

“‘冲高点值’则是医疗机构从整体层面提高医保支付总额的手段。除单个病例的‘高套病组’外，还通过扩大收治患者规模实现目标。”徐毓才进一步解释，“部分医院存在‘低标准住院’问题，即将不符合住院指征的患者纳入住院治疗，人为增加住院人次，从而提高医保支付的总量。”

针对定点零售药店的检查同样靶向突出，严查空刷套刷凭证、伪造处方、参与倒卖“回流药”、串换药品等违规行为，重点整治“假病人”“假处方”等欺诈手段，并对国家医保局问题清单的自查整改情况进行核验。

事实上，随着省级飞检有序推进，多地也进一步拓展监管边界。以辽宁为例，5 月19日印发的检查方案中将参保人、医保经办机构纳入检查范围。其中，参保人重点核查参与欺诈骗保、倒卖药品等行为；医保经办机构则围绕协议履行、待遇审核、风险防控、智能监管应用及历史问题整改等维度展开全方位检视。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道表示，参保人是医保支付链条上必不可少的一环节，包括飞检在内的基金监管走向纵深，就必然覆盖到参保人，做好权益保护、权利宣教和义务检查。此举也符合《中华人民共和国医疗保障法（草案）》、新业态、医保大数据等趋势方向。

骗保仍存，医保监管“利剑”高悬

尽管监管部门持续保持高压打击态势，医保基金违规使用现象仍屡禁不止。

今年年初，重庆市第一中级人民法院有判决书显示，通过虚增特病病人购买特病药品数量的方式，药房经营者和他人共谋，骗取医保报销资金。涉案魏某和钟某诈骗金额达211万余元，两人因此犯诈骗罪领刑。

此外，上海市公安局在7月3日召开的新闻发布会上也通报指出，2025年以来，上海警方深入推进打击欺诈骗保专项行动，成功捣毁7个医保诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额达1400余万元。与此同时，上海市医保部门通过线上稽核与现场检查相结合的方式，对1657家定点医药机构开展全面排查，累计追回医保基金3.07亿元。

其中，上海市公安局虹口分局刑侦支队在刑侦总队的指导下会同市医保局，成功捣毁了一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙。市医保局已对涉案的两家民营中医馆（上海逸养中医门诊部、上海三针堂中医门诊部）暂停医保结算并中止医保服务协议，同时对涉案制药公司予以停业整顿。

维护医保基金安全关系到医疗保障制度和医疗事业的健康持续发展。但由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多，骗保行为手段多样化，隐蔽性较强，常规督导检查很难发现问题，导致欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势比较严峻。

为破解监管困局，近年来，伴随飞检行动，智能监管也已逐渐成为医保基金监管的主要手段。今年4月，国家医保局发布《关于开展智能监管改革试点的通知》，提出推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

值得关注的是，大数据驱动的监管创新在2025年持续升级。自7月1日起，医保定点医药机构销售药品时，必须扫描药品追溯码方可进行医保结算，这一举措为精准打击药品领域欺诈骗保提供了技术支撑。

数据显示，截至2025年3月20日，已有超过350家药耗生产、流通企业对接平台，上传及下载本企业产品的追溯信息，同时有近8000家药耗生产、流通企业咨询追溯信息上传查询相关情况，并积极筹备对接上传工作。

“国家医保局等部门今年部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，目前已完成第一阶段核查任务。”国家医保局基金监管司监管二处处长杨玲日前表示，8月份要开展新一轮的定点医药机构的违法违规检查；10-12月份是集中攻坚阶段，对药品追溯码的疑点数据以及引起的违法违规和欺诈骗保行为开展严厉打击。

此外，第三方机构也在深度参与医保基金检查工作。21世纪经济报道记者注意到，云南省、常熟市、吉安市等多地医保局也先后发布有关基金监管第三方服务项目的招标结果。各地正积极通过第三方机构和大数据，对医疗机构的基金使用行为展开全程监管。

“智能监管、第三方专业团队与医保部门同向发力，需要比较明确的医保部门支持，能圈出范围和重点，即需要明确一套游戏规则。也学自查自纠、抽查复查这种，使风险可控，比较公平。”仲崇明指出，必须更加尊重定点医药机构的经营自主权利，具体探索为定点医药机构及时撤回违法违规行为提供适当的谅解、鼓励，同时严明法纪对各方面约束。

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本期编辑 金珊

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