2025年上海职工医保报销标准，详见→

近期，上海医保局发布最新通知

职工医保统筹基金最高支付限额，从63万元提高到65万元！

那么最新的报销标准是什么？

2025医保年度（2025年7月1日至2026年6月30日），本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户的标准（以下简称“个人账户计入标准”），以及参保人员门急诊自负段标准、住院（含急观）统筹基金起付标准暂不调整，仍按2024医保年度标准执行。职工医保统筹基金最高支付限额，从63万元提高到65万元。现就有关事项通知如下：

一、关于职工医保参保人员个人账户计入标准

2025医保年度，本市职工医保参保人员个人账户计入标准仍按2024医保年度计入标准执行。具体标准见下表：

如何快速查询医保金？

上海医保参保人可登录“随申办市民云”APP，实时查询自己的医保金信息。

操作步骤如下↓

实名注册并登录“随申办市民云”APP→点击首页的“三金账单”。

点击“医保金”的“查看详情”后，即可查看医保账户状态、当年医保账户余额、历年账户余额、医保金月度对账单、医保就医明细费用等信息。

二、关于职工医保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、住院（含急观）统筹基金的起付标准

为进一步提高职工基本医疗保障水平，2025医保年度，职工医保统筹基金的最高支付限额从63万元提高到65万元，统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负；门急诊自负段标准、住院（含急观）统筹基金起付标准继续按照职工医保规定的定额标准执行，不作调整。

具体见下表：

2025医保年度职工医保参保人员“三项标准”

如何在线申报医疗费报销？

参加上海市职工基本医疗保险（在职、退休）人员，参加本市城乡居民基本医疗保险人员，可通过“随申办市民云”APP的医疗费报销“一件事”服务，在线申请基本医保费用报销结算。

服务入口：登录“随申办市民云”APP→点击“办事”频道→点击“医疗费报销一件事”进入服务页面。根据页面要求确认、补充个人基本信息、选择受理中心，填写物流信息、确认票据并提交后，即完成线上报销申请。

三、其他事项

（一）2025年6月30日之前，已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行出院费用网上结算；住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行在院或在床的网上结算。

（二）各定点医药机构和相关部门应做好2025医保年度转换有关事项的宣传解释工作。

（三）为配合2025医保年度转换工作，本市医保计算机系统将在部分时段内暂停联网结算，具体时间由市医疗保险事业管理中心另行通知。

（四）本通知自2025年6月27日起实施，有效期至2026年6月30日。

如遇特殊情况需要就医，没带医保卡如何看病？

上海医保参保人，如在上海就医时没带医保卡，可刷“随申办市民云”APP中的“医保电子凭证”进行医保结算，实现医保卡脱卡支付。

开通“医保电子凭证”步骤如下↓

实名登录“随申办市民云”APP→点击“办事”频道→点击“医疗付费一件事”进入服务页；

首次使用时，点击“同意协议并激活”→扫脸认证→确认信息后，即可开通“医保电子凭证”服务；

2025医保年度本市职工基本医疗保险，参保人员门急诊自负段标准、住院(含急观)统筹基金起付标准暂不调整，仍按2024医保年度标准执行。

根据往年信息参考，2025年上海职工医保报销标准如下

2025年上海职工医保报销标准(门急诊+住院）

一、关于门急诊年度待遇

*2025职工医保年度，在职职工和退休人员门急诊自负段标准和共负段报销比例仍按照2024年度标准执行，不作调整，具体如上表。

二、关于住院年度待遇

*2025职工医保年度，住院起付标准、报销比例继续按照2024年度标准执行，不作调整，具体如上表。

上海门急诊报销金额怎么算？

本市职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式，即

①账户段，先使用每年7月1日计入的个人账户当年资金支付门急诊费用；

②自负段（即门诊起付线），账户资金用完后，由个人现金支付门急诊费用；

③共付段，超出自负段以上门急诊费用，统筹基金按比例报销。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。

如何查询医保目录内药品信息?

上海市民可登录“随申办市民云”APP→首页搜索框中输入关键字“医保药品”→点击“医保范围药品查询”进入服务页面→选择或输入药品信息后，点击“查询”按钮，即可确认药品是否属于医保范围。

医保账户余额为“0”

还能享受医保报销待遇吗？

医保个人账户余额用完，不会影响医保报销待遇

职工医保基金是由统筹基金和个人账户构成。

✅统筹基金

用于支付参保人在定点医药机构发生的政策范围内的医疗费用。通俗来说就是医保报销。

✅个人账户

主要用于支付参保人在定点医疗机构发生的需要个人负担的医疗费用。

参保人看病就医，医保报销的钱是由统筹基金支付。职工医保个人账户里的余额是否用完，对统筹基金没有任何影响，和医保能不能报销没有任何关系。

所以，当医保个人账户余额为“0”，医保报销待遇可以正常享受。

当余额用完，需个人承担的费用，有以下两种支付方式

如果职工医保个人账户里的钱用完了，需要个人承担的医疗费用，可以使用家庭共济账户资金支付，或可用参保人个人现金直接支付。

家庭共济使用方法：

家人看病买药，只需要拿家人自己的医保卡或医保电子凭证，在进行结算扣款时，系统将会按照家庭共济绑定时设置的扣款账户顺序进行扣款。

若当前账户余额用完后从第二顺位、第三顺位支出账户中进行扣款。

如何让我的医保个人账户实现家庭共济？

上海医保参保人可通过“随申办市民云”APP组建“医保家庭共济”，实现医保卡共济使用。

1、实名登录“随申办市民云”APP→搜索关键字“医保共济”→点击“医保账户家庭共济”进入服务专区→点击“立即办理” ；

2、根据共济关系组建人的身份证件类型，选择对应办理入口操作；

（以“身份证类型发起人办理入口”进入操作为例）：点击“组建家庭共济网”（身份证）→人脸识别→立即办理；

3、可通过手动输入“共济关系人”信息（姓名、证件类型、证件号码、社保卡号、与组件人关系）添加共济关系成员；

4、确认共济人信息→发起人电子签名→勾选我已阅读并同意《组建家庭关系网服务指南》→点击“发起组建”；

5、家庭共济方式主要包括共济支付、共济缴费两种，可单选，也可复选；

6、组建成功。

注意！

大家的医保只有在正常参保的状态下，才能享受医保报销待遇哦~

所以大家平时一定要注意自己的医保参保状态 。

文章内容和配图来源：随申办综合自上海医保、上海本地宝。转载和授权请联系原作者

为积极响应广大市民参保需求，2025版“沪惠保”及“沪惠保-特定疾病保险”参保期限将延长至2025年7月31日。

参保标准、参保渠道、保障期限、缴费方式不变，尚未参保的市民可通过官方投保通道“随申办市民云”APP，使用医保个人账户参保，为自己和家人备好一整年的健康保障！

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