癌症门诊里的21种遗憾

“半山医院”是老杭州人不太愿意提及的医院。

这家坐落于半山国家森林公园山脚下的医院，官方名称其实叫“浙江省肿瘤医院”，创建于1963年，是国内成立最早的四家肿瘤专科医院之一。

与公众的讳莫如深相悖的是，癌症并非 “不治之症”，早在2006年，世界卫生组织就将癌症定义为可以调控、治疗，甚至治愈的慢性病。像胃癌这类高发癌种，早期发现的治愈率高达 97% 以上，能够临床根治。

可惜，由于避讳和认知不足，来这里的患者大多有着相似的轨迹：癌症早期往往悄无声息，即使有少许异常，很多人也会 “忍一忍”，直到进展至中晚期才确诊。当触及地方医疗资源的天花板，或者是常规治疗回天乏术，他们才辗转来这里寻求最后一线生机。

“半山医院”因此成了许多肿瘤患者治疗路上的“最后一站”。

“你们要是再早点来就好了。” 这是浙江省肿瘤医院党委书记、中国抗癌协会副理事长程向东从医30年来，最想对患者说的话。

本期显微故事，走进了这家特殊的医院，跟随国内胃癌领域顶尖专家程向东教授，记录肿瘤门诊里的故事。

在这一天里，他一边安抚着惶恐的患者和家属，一边反复科普肿瘤筛查的意义：“每找出一个早期患者，就是挽救一个家庭。”

以下是发生在肿瘤医院里的真实故事 ：

文 | 杨佳

编辑 | 卓然

六月的杭州进入连绵的梅雨天，加剧了医院门口的拥堵。周一清晨刚过八点，程向东结束了病房早会，匆匆赶往门诊楼。他以年轻人都差点跟不上的速度，从电梯前排队的人流穿过，走楼梯上到4楼的门诊室。体力，是一名外科医生的本钱。

全球将近一半的胃癌病例在中国。据国家癌症中心与国际肿瘤研究机构（IARC）联合测算，我国每年胃癌新发人数35.87万，也就是说，平均每天新增将近1000名胃癌患者。

其中有22个胃癌家庭，在这个周一上午，走进了程向东的门诊室。他们很少独自问诊，或是夫妻同来，或是儿女作陪，最多的时候，房间里一共站了5位家属。

图 | 前来陪老人诊断的5位家属

从医30年，程向东理解抗癌是一个家庭的“全面战争”。任何医疗决定，都必须是父子、母女、夫妻、兄弟姐妹之间的共识。

家人抱着一沓厚厚的检查单代为问诊，也是常见的变通之举。这种情况大多是老年病患行动不便，但也有一位父亲，是为了还在英国读书的女儿而来。

若不是程向东事后介绍，很难将眼前茫然无助的中年人与企业高管联系起来——进门时，他捧着女儿多年的病历，小心地递给程向东，像学生时代给老师交上一份自己并没有底气的答卷。
几年前，他20多岁的独生女确诊胃癌，程向东主刀手术。对于这样年轻的患者，在切除病灶的同时，更要尽可能多地保留胃功能。为此，程向东采用前沿的近端胃切除“Giraffe重建术”，将残缺的胃修剪并缝合成一个“长颈鹿”的形状，胃癌患者术后常见的食管反流情况，在她身上幸运地没有出现。

但患胃癌的概率本来在40岁以后才会明显上升。这样小概率的打击，让一家人的心始终悬在弦上，就怕厄运追着不放，出现复发或者转移。这次，女儿定期复查的增强CT上报出 3 项异常提醒，击垮了他的心理防线。
程向东逐一摊开黑白灰的胶片翻看，最终抽出一张来，几乎是举到眼镜前，仔细注视上面的细节。这样的停留令人不安。

图 | 正在看片的程向东

门诊室里的空气凝固。正当不安几乎上升为煎熬，程向东终于开口： “没什么问题，继续观察。”他放下片子整理回一沓，安抚地拍了拍对方的手背。
仿佛卸下千斤重担，中年人的背脊一下子挺直起来。他仿佛才回过神来，和程向东寒暄了几句本该用在进门时的问候。
出去的瞬间，他给妻子打了个电话：“程教授说没问题，放心吧。”

我国每年胃癌死亡人数约26万人，高居恶性肿瘤死亡率第三位。尽管程向东团队通过系统性的多学科合作诊疗，已把经治胃癌手术患者的5年生存率拉高到66%，远超全国平均水平，但柳叶刀并不是万能的。靶向药、免疫治疗、重离子治疗，同样不是。

尤其是，面对晚期胃癌，人类尚无根治手段。病情一旦走到这里，就走进了一场时间、精力和金钱的漫长消耗战。

在这条路上，有人已在崎岖前行，有人还在临渊而立。这22个患者里，除了术后复查的，有将近一半是首次确诊胃癌的患者。

他们的经历高度一致。早期胃癌没有区别于普通胃炎的特别症状，腹胀、腹痛、呕吐、消化不良，都是一些中国人司空见惯的老毛病。吃片药，就不痛了；再痛，就再吃药。

直到“忍无可忍”，甚至是胃出血，他们才终于去做了一直嫌“麻烦”的胃镜，一份中晚期的胃癌报告单迎头落下。

此刻，他们坐在门诊室里，也高度一致地沉默。

那只在房间里踞坐的大象，往往由家属代为问出：生存率还有多少？

在网络上搜索，你会得到一个简单而冰冷的数字：中国胃癌患者的平均5年生存率是36.5%。

但医生当面回答这个问题需要充足的技巧。除了基于医学知识的专业判断，更多时候，患者的求生欲、基础身体状况、经济条件，乃至家庭氛围，都需要被敏锐地洞察到。

“亲情”“爱情”或“孝心”这些抽象概念，此刻具象到有了重量。

在暗流涌动之间，程向东通常会积极提供情绪价值，引导对话的走向：

“69岁哪里大？96岁才叫年纪大了，69岁这么年轻的！”

——这是在劝说身体状态良好、具备条件的患者，把握宝贵的手术机会。这始终是肿瘤最经典，也是最有效的治疗手段。

“回去好好吃饭，争取把身体养好再来做手术。之前有个患者，来找我的时候150斤，中间一直在努力吃饭，做完化疗还是150斤，所以他现在恢复得特别好。”

——这是在鼓励因肿瘤过大、暂时还不能手术的患者，先缩小肿瘤，争取后续有机会手术。

但有一些瞬间，一向耐心温和的程向东也会变得严厉：

“一个化疗疗程是三个星期，为什么从过年确诊到现在，已经过去大半年了，在老家只做了三个疗程？”

——操着四川口音的夫妻，嗫嚅着解释，因为前两个疗程做下来，效果不明显，爸爸被打击到，不乐意做了。

“为什么去年年底查出来的时候没有立马做手术？当时老家当地医院的医生有明确说不能手术吗？”

——患者的两个儿子面面相觑，最终大哥掏出手机，试探着反问程向东：“我们在网上看到有一种新药，医生你们这里能开吗？”

在信息爆炸的时代里，“网上看到””视频里刷到的”“群里发的”个案和研究，往往会成为患者和家属坚持提及的关键词。

“你见过的病人多，还是我见过的病人多？你要不要相信医生的判断？”这样的无奈对话，每天程向东都要重复无数次。

这些首诊的胃癌家庭尚不知道，往后余生会经历多少次与刚才那位父亲一样的胆战心惊。

图 | 中午时分，示教室外等待MDT（多学科会诊）的家属们

只有一位患者算是“不幸中的万幸”。

那是一位83岁的老人，由在乡镇卫生院做超声医生的晚辈陪同前来。出于职业敏感性，在患者腹部不适后，她果断“按头”让老人做了胃镜检查。

程向东用一整个上午最为轻松的语气说道：“你这个发现得早，就是个小毛病，等下去内镜中心做个评估，没问题的话就直接内镜下切除，不用我开刀了。”

他甚至开了个玩笑：“老人家身体可真好啊，除了这点小毛病，其他都很好。平时是怎么保养的，老酒能吃吗？”

在得到“每天两顿黄酒”的答复之后，他笑着说：“就是嘛，黄酒比白酒养生。”

“有时治愈，常常帮助，总是安慰。”

如果特鲁多医生在这里，应该也会赞同开这个并不科学的玩笑。

随着肿瘤细胞从胃黏膜一步步渗透到肌肉层、浆膜层，根治切除的难度越来越大。但在最早期的时候，内镜下黏膜剥离术（ESD）就能将浅表的病灶完整地摘下。此时，生存率可以达到90%以上。

这项技术在20世纪90年代由日本首创，对于早期胃癌来说，一般可以达到与开腹手术相同的根治效果。只是，今天上午，有机会做ESD的仅有这一例。

“他们还是来得太晚了。” 结束4小时的高强度问诊后，已是中午十二点半。程向东用蛋白粉快速“糊弄”了午餐，开始与我们聊起严峻的话题。

他的门诊室，正是一个胃癌大国“两高一低”的缩影：发病率高、死亡率高、早期诊断比例低。

时间倒回到30年前，还是一名医学生的程向东梦想着做外科“一把刀”，尤其是挑战性最大的肝胆外科。“最好的医学生去外科，最好的外科医生去肝胆外科，我们那个年代都这样。”

他远赴德国，师从肝胆外科专家Neuhaus教授，拿下了令人骄傲的肝胆外科博士学位。毕业后，程向东来到浙江省肿瘤医院，却逐渐对没那么“高大上”的消化道肿瘤产生了兴趣。

在欧美发达国家，胃癌的发病率很低，公众关注度也不高。但在中国，它却实实在在对广大老百姓造成了严重威胁。

一日三餐，油盐酱醋，胃癌在某种程度上是“吃出来的癌症”。 对腌制食物的共同偏好，就让中日韩这三个东亚国家，包揽了全球胃癌发病率前三名。

只是，发病率一样居高不下，胃癌生存率却相差悬殊。日本的胃癌5年生存率超过60%，韩国则接近70%。相比起中国的36.5%，这两个数字足够让中国医生挫败，也足够激起他们的挑战心。

是手术水平比他们差？是药物器械没有他们好？是治疗理念不正确？

不可能。作为曾连续3年获得全国手术比赛第一的外科医生，程向东比谁都清楚，在临床能力上，中国绝不会输给这两个邻国。

日韩胃癌高发但高生存率的奥秘，其实是一个彻底的“阳谋”：他们分别自 1983 年和 1999 年开始实施全国性胃镜筛查计划。

以韩国为例，40岁以上的人群，每隔两年推荐接受一次胃镜筛查。这意味着，他们更有可能在尚无症状的早期就发现胃癌，以ESD或者简单手术干净利落地切除。此外，筛查也可以发现一些尚未发展为恶性肿瘤的癌前病变，提前消灭。

韩国国家癌症中心在程向东访问时透露，韩国的胃癌早诊率，即确诊胃癌时尚属于早期胃癌的患者比例，已经达到了70%以上。而在中国，这一比例不足30%。

早发现、早诊断、早治疗，生存率翻倍。这个简单但重要的事实，让程向东意识到，“开刀”其实并不是对患者最好的救赎。

他决定从消化道肿瘤入手，带领团队从疾病发生预防、早期胃癌保留功能手术、进展期胃癌综合治疗、晚期胃癌转化治疗等环节进行全周期的治理。再到担任中国抗癌协会副理事长、浙江省肿瘤防治办公室主任，程向东更是把很大一部分精力投入到筛查项目上。

《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年，总体癌症5年生存率提高15%。程向东认为，实现这一目标，最经济，也最有效的路径，就是“关口前移”。

“再高精尖的根治手术，效果也比不上早筛早诊早治。”他感慨道。

然而，来到宁波奉化这样的浙江省内胃癌相对高发地区，推行胃癌筛查项目，挑战超出想象。

常规做法，是发动社区内年龄超过40岁的居民填写问卷，通过幽门螺杆菌检测结果、消化道疾病、癌症家族史、饮食习惯等要素，对罹患胃癌的风险做一个评估。

下一步，是让其中的高风险群体接受胃镜检查——但难也就难在这一步。

胃镜是一种“侵入式”的检查，会有明显的不适感。如果想做无痛胃镜，又需要做全麻。有些居民，抽烟喝酒几十年，几乎天天吃咸菜，填写问卷后被判定为胃癌高风险人群，但无论是社区工作人员连打电话，或者妻子逼着检查，也一口咬定自己身体健康，不想被“插管”。

除了依从性，经济账也不能不算。即使是问卷先筛选出了一部分高风险人群，做胃镜检查出胃癌的概率也只有1.16%。也就是说，每找出一位隐藏的胃癌患者，就要做100台胃镜，调动100次经过专业培训的内镜医生。以中国的人口基数，这将是一笔巨大的医疗资源投入。

日韩采取的全国性胃镜筛查模式，很难照搬。寻找一种新的手段，对人群进行“浓缩”，成了中国胃癌筛查进一步普及必须突破的瓶颈。

程向东团队曾从中医理论寻找灵感，与西湖大学合作证明了基于舌象的AI识别技术在诊断胃癌中的作用。不过，比起大规模筛查，舌象诊断工具更适合个人居家采样。

许多研究机构和医疗公司重注“液体活检”，就是在外周血中寻找肿瘤细胞留下的DNA等蛛丝马迹。但这一方式的费用相对较高，准确率也需提升。

在程向东的设想里，最佳的胃癌筛查手段应该是一种非侵入式的检查，不用打针也不用插管。操作便捷、价格低廉，足够卸下大家的心理和经济负担。

“要是我们和韩国一样，只有五千万人口，那我们也能给所有人都普及胃镜。一开始，韩国老百姓也只有30%愿意来；但推行了几十年，现在他们的素质也提高了，已经倒过来了，有70%了，”这是程向东的“耿耿于怀”。

“可我们国家是这样的幅员辽阔、人口众多啊，有些人一辈子也没有做过胃镜。”

一道X光照进了困局。

2023年11月，中国影像医学界传递着一个消息： 一个叫DAMO PANDA的AI模型，从平扫CT上识别到了早期的胰腺癌。

图 | 放射科医生利用AI比照查看病人CT

这篇题为《通过平扫CT与深度学习的大规模胰腺癌检测》（Large-scale pancreatic cancer detection via non-contrast CT and deep learning）的论文，发表在当月的国际顶级学术期刊《自然·医学》上，至今已被浏览超过10万次。

一篇学术论文能成为“10万+”，在于这个发现够石破天惊。胰腺癌藏匿得极深，人类尚无有效的筛查方法，往往发现即晚期，因而成为致死率最高的“癌症之王”。

此前，谁也没想到，在日常门诊和体检大量使用，但对比度并不高的平扫CT图像上，竟然就藏着线索。在2万多人的临床研究中，AI共识别出了31例此前被遗漏的胰腺癌病例。

不少致力于推动癌症筛查的专家不免开始畅想：如果AI能从平扫CT图像上看出胰腺癌，那其他癌症呢？

很快，程向东团队联系到了DAMO PANDA背后的研发团队——同处杭州的阿里巴巴达摩院医疗AI实验室。论文的第一作者、达摩院高级算法专家夏英达向他介绍了DAMO PANDA背后的技术设计。

CT（计算机断层扫描）本质上反映了人体组织对X光不同的吸收率，而习惯了RGB色彩组合的人眼，对这样的黑白灰色阶变化其实并不敏感。尽管医生难以从患者的平扫CT影像上看到早期胰腺癌，但通过其他手段可探知胰腺癌病灶的存在。请医生在增强CT上勾画出位置，配准到平扫CT上，就有了训练AI的“学习资料”。

尽管这条路最先在胰腺癌上走通了，程向东和团队成员听到的第一反应，仍是迟疑。

平扫CT在胸部用得多，是识别肺结节、肺炎等肺部病变的利器。然而，腹部脏器密集，肝胆胰脾肾胃肠互相重叠干扰，图像对比度很低。而胃、肠这样的空腔脏器，因为形态变化大、内容物多、会蠕动等特点，识别难度又会比胰腺这样的实质脏器大很多。

临床上为了评估胃癌患者的病灶深度和转移情况，倒是会做增强CT，但需要患者做一系列繁琐的准备：提前空腹，大量饮水使胃部充盈，使用造影剂增加图像的对比度，甚至连呼吸方式都要指导。

用最普通的平扫CT来查胃癌？程向东觉得，这个想法要是被消化道领域的同行听到，没准会被驳斥为天方夜谭。

但他敏锐地抓到了“成本低”“体验舒适”“易推广”这几个关键词，这正是他梦想的胃癌筛查要素组合。

平扫 CT 在基层医院和体检机构都已经广泛普及，如果AI真能在胰腺癌之后，进一步识别出胃癌，将是一个革命性的发现。不试试，太可惜了。成或不成，总要科学试验来说话。

对于一种病症检查手段来说，两个指标最为关键：敏感性和特异性。前者指的是将患病人群判为阳性的准确率，后者是将健康人群判为阴性的准确率。

图 | 医生在DAMO GRAPE上查看AI评估结果

达摩院在DAMO GRAPE的基础上，搭建了DAMO GRAPE的雏形，当第一批来自浙江省肿瘤医院医生标注的CT图像对AI进行训练之后，双方难掩失望：利用和胰腺癌模型相同的数据量，模型的敏感性和特异性差强人意。

程向东深刻地明白：“要搞人工智能，先得人工。”联合团队坚持构建了国际上最大规模的胃癌平扫 CT 影像数据集，在几个月内，6720 例影像就位。与此同时，达摩院也不断优化算法、迭代版本，在敏感性突破80%的那一天，曙光照了进来。

这个命名为DAMO GRAPE的AI模型，敏感性和特异性最终提升到了 85.1% 和 96.8% 。这意味着，利用平扫CT筛查胃癌，在理论上成为可能。

随后，团队联合全国 20 个中心，开展了覆盖近10万人的临床研究，并在浙江平阳、奉化的两家地区医院部署了模拟机会性筛查试验，检出率分别达到24.5%与17.7%。

图 | AI能识别各阶段胃癌

更重要的是，在检出病例中，约40%的人当时并没有腹部不适症状。这正是最具筛查价值的群体。

一个令程向东印象深刻的案例是，2024年2月，一名45岁的患者因腹部不适，在平阳确诊了T4期胃癌。但团队回溯发现，半年前的2023年10月，这名患者其实为了检查其他疾病拍过一次平扫CT。

团队将这张旧片子导入AI模型，黑白灰的图像上，AI敏锐地在胃部勾勒出一片红色的区域，并给出了68%的胃癌风险警报。

图 | AI提前6个月识别出胃癌

这是一份“迟到”的提醒。如果当时就有AI模型，就能提前半年确诊。这对一名胃癌患者来说，是极其宝贵的生命时间窗。

透过这个案例，程向东仿佛望见了新的未来：一方面，在基层医院广泛部署模型，AI在门诊、急诊、体检、住院场景对海量CT不知疲倦地自动检测、报警；另一方面，将CT车开进更为偏远的地区，用这种更容易被大家接受的方式，鼓励高风险人群接受筛查。

图 | “CT+AI”进行胃癌筛查的案例，发布在了《自然·医学》论文上

“我们常说，多发现一个早期癌症病人，就是多挽救一个家庭，”他相信，在胃癌筛查上，中国的早诊率迟早会追上邻国，“我只是希望这一天不要等太久。”

结束这次拜访前，我们聊起了时下热门的话题：“AI 能看病，还要医生干什么？”

程向东温和地解构了这一对立：“AI是强大的助手，但永远无法替代医生。医学不是冰冷的数据运算，而是有温度的生命关怀。”

正如在4个小时的门诊之中，比起给出专业医疗建议，程向东把更多精力放在了与一个个具体的人的对话上。医学的本质，或许本就不是“看病”，而是“看病人”。

结束门诊后，他还需要组织各领域专家对部分“疑难杂症”多学科会诊；接下来三天，有数台高难度手术等着他；周末，还要主持一场行业内顶尖的学术会议……“诊断只是治疗的开始，AI帮我们省下的时间里，我们还有更多事要做。”

面对癌症的威胁，AI科学家与医生如同鸟之双翼、车之两轮。

唯有将所有代表“科技”与“人文”的力量紧紧凝结在一起，我们才有希望打赢这场生死攸关的硬仗。