肥胖心衰患者该如何管理？ACC最新科学声明给出解答！

肥胖与心力衰竭（HF）的共病现象日益普遍，且对患者预后产生深远影响。随着新型抗肥胖药物（AOM）如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双重受体激动剂在射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）合并肥胖患者中展现出显著疗效，心衰合并肥胖的管理策略正经历一场范式转移。美国心脏病学会（ACC）于2025年发布的《成人心力衰竭患者肥胖管理科学声明》系统梳理了这一领域的最新证据、诊断评估方法、治疗策略及未解难题，为临床医生提供了重要的循证决策框架。本文旨在深入解读该声明的核心要点，助力各位同道快速掌握精髓，提升临床实践水平。

来源：心在线

一、肥胖与心力衰竭：日益严峻的双重流行病学负担

肥胖作为一种慢性疾病，其特征在于异常或过度的脂肪累积，对健康构成负面影响，包括显著增加HF、冠状动脉疾病和卒中的风险。

1.流行病学现状与趋势

• 肥胖患病率：2017-2020年，美国成年人肥胖（BMI≥30kg/m²）患病率高达41.9%，预计到2050年将进一步攀升至60.6%。

• 心力衰竭患病率：HF患病率亦呈上升趋势，预计将从2024年的约690万例增至2050年的1140万例，占美国成年人总数的3.8%。

• HF患者中的肥胖：肥胖在HF患者中极为常见。国家健康与营养调查（NHANES，2015-2018）数据显示，64.2%的HF参与者自报存在肥胖。在2018年因HF住院的患者中，HFrEF（射血分数降低型心力衰竭）患者的肥胖检出率为23.2%，而HFpEF患者则高达32.8%。

2.病理生理关联与风险分层

肥胖通过多种机制影响心血管系统，包括增加血容量、导致左心室肥厚、诱发胰岛素抵抗、系统性炎症以及心外膜脂肪浸润等，从而加重心脏负荷并损害心肌功能。

• 风险倍增效应：流行病学数据显示，BMI每增加4kg/m²，HF的发生风险增加1.2倍，且这种关联在HFpEF中更为显著。

• 人群归因分数（PAF）：肥胖对HFpEF的贡献高于HFrEF。在美国黑人女性中，肥胖对HFpEF的PAF可高达40.4%，远高于白人女性的22%。这提示肥胖在特定族裔和性别群体中是HFpEF更重要的驱动因素。

3.临床预后影响与“肥胖悖论”

肥胖HF患者通常表现出更重的症状负担、更低的运动耐量、更差的生活质量以及更高的住院率。然而，肥胖与死亡率之间的关系呈现复杂的“肥胖悖论”现象。一项荟萃分析显示，体重不足（BMI<25kg/m²）的患者死亡风险增加40%，而超重和肥胖与死亡风险无显著关联。另一项排除了药物或减重手术导致体重下降的荟萃分析发现，非意向性体重减轻≥5%与死亡风险增加75%相关。这提示临床医生在管理肥胖HF患者时，需个体化评估，避免过度或非意向性减重带来的潜在危害。

二、诊断与评估：从BMI到“临床肥胖”的新定义

传统的BMI诊断标准在个体化评估中存在明显不足，无法区分脂肪组织和肌肉组织，易受种族、性别差异影响，且不能反映脂肪分布特征。

1.“临床肥胖”的新理念

2025年1月，《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》委员会提出了“临床肥胖”的新定义，强调其作为一种慢性、全身性疾病的本质：

• 临床肥胖：指由于脂肪过度积聚导致组织、器官或整个个体功能改变的慢性系统性疾病。

• 临床前肥胖：指脂肪过度积聚但其他组织器官功能保持正常的状态。

该委员会建议，诊断肥胖时，除了BMI，还应至少使用一种人体测量学标准（如腰围、腰臀比、腰围身高比）或直接测量身体脂肪（如双能X线吸收法，DXA）来确认脂肪过度积聚。仅对于BMI≥40kg/m²的个体，可假定其存在脂肪过度积聚。

2.多元化评估工具的临床适用性

在临床实践中，尤其对于BMI<35kg/m²的患者，采用更精确的脂肪测量技术可能具有更高的诊断价值。

评估技术

优势

局限性（心衰患者适用性）

体重与BMI

快速、低成本、便携、无电离辐射

在不同种族/性别中表现不佳；无法区分脂肪量或分布；患者接受度不一。

腰围、腰臀比、腰高比

快速、低成本、便携、无电离辐射

腹围可能因液体潴留而增加；在不同HF亚型中预后表现不一；患者接受度不一。

生物电阻抗分析(BIA)

低成本、无电离辐射；在HF中应用经验证；经静脉起搏器/除颤器安全性数据可用。

并非所有植入式HF设备均有安全性数据；性别特异性正常范围未完全建立。

双能X线吸收法(DXA)

快速、辐射剂量低；已建立性别特异性正常范围；可进行区域脂肪定量。

成本中等；有电离辐射；非便携；不易普及；脂肪量正常范围非HF特异性。

CT/MRI

空间分辨率高；可全面评估局部脂肪。

成本高；非便携；CT有电离辐射；MRI与某些植入式心脏设备存在禁忌；性别特异性正常范围未完全建立。

对于BMI≥40kg/m²的患者可直接诊断肥胖；对于BMI 25–35kg/m²区段且疑似肥胖的HF患者，应优先采用DXA或结合腰围/腰臀比等指标进行个体化诊断，以提高准确性。在HF患者容量状态波动时，动态监测腰围及BNP/NT-proBNP可辅助判断真性肥胖与水肿。

三、治疗策略：从生活方式到药物革命与手术干预

管理肥胖HF患者需要多模态方法，声明的核心关注点为C期HFpEF患者，基于现有及正在进行的临床试验数据。

1.生活方式干预

生活方式干预是肥胖管理的基础策略。

• 运动处方：建议每周≥150分钟中等强度有氧运动，并结合阻力训练。

• 饮食模式：以DASH（得舒饮食）或地中海饮食为基石，钠摄入量控制在<3克/天。

• 减重目标：HFpEF患者通过生活方式干预实现5%–10%的体重下降，可显著改善症状和生活质量。

2.抗肥胖药物（AOM）的突破

以GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）和GLP-1/GIP双重受体激动剂（如替尔泊肽）为代表的新型AOM，为肥胖管理带来了重大突破。

• 司美格鲁肽：在STEP-HFpEF和STEP-HFpEFDM研究中，司美格鲁肽使患者体重下降约13%，KCCQ（堪萨斯城心肌病问卷）评分提高7-9分，6分钟步行距离（6MWD）增加约20米。其在HFpEF人群中的适应证正在审评中，但已广泛用于心血管高危的2型糖尿病（T2DM）患者。

• 替尔泊肽：作为GLP-1和GIP双重受体激动剂，在SURMOUNTHFpEF试验（进行中）的中期分析中显示出超过20%的体重下降，提示其更大潜力。

• 使用要点与安全性：

• HFpEF：AOM可考虑纳入一线体重管理方案。

• HFrEF：目前缺乏随机对照试验证据，需警惕潜在的心率下降、胃肠道反应及肌肉量丢失。

• 联合SGLT2抑制剂：对于T2DM/HF患者，AOM与SGLT2抑制剂可能产生协同效应，但需密切监测脱水和低血压风险。

3.代谢/减重手术（MBS）与内镜治疗

• MBS：小型观察性研究提示MBS对HFrEF和HFpEF患者均可改善左心室射血分数（LVEF）、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级及代谢指标。术前需进行全面的心肺评估（肺动脉楔压<20mmHg），并在左心室辅助装置（LVAD）或器械辅助患者中慎重选择。

• 内镜代谢减重疗法（EMBT）：对于无法耐受全身麻醉的患者，EMBT可能提供一种替代方案。

四、循证要点与实践建议（作者工作组共识）

ACC声明强调，精准诊断、分层干预和连续随访是HF合并肥胖全程管理的关键。

1.评估流程

• 全面评估：HF合并肥胖患者初诊时，应进行全面的组织脂肪测量、功能容量评估（如6MWD）及生活质量评估（如KCCQ）。

• 风险分层：根据心衰类型、严重程度和肥胖程度制定个体化方案。

2.治疗路径

• Step1：强化非药物干预（生活方式调整）3-6个月。

• Step2：若BMI≥30kg/m²或BMI≥27kg/m²合并HF症状持续，启动AOM治疗。

• Step3：BMI≥40kg/m²或≥35kg/m²合并重度HF症状，评估MBS/EMBT适应证。

3.监测与共病管理

• 定期监测：AOM治疗首年应每3个月评估体重、血压、电解质、肌肉量（通过BIA/DXA）。HF生物标志物（NT-proBNP）及容量状态应同步随访。

• 共病管理：优先选用SGLT2抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）调控神经-激素轴。若使用利尿剂，应关注低血容量与AOM叠加的风险。

4.特殊人群考量

• 老年/肌少症患者：体重下降速率应控制在<1%/周，以避免肌肉量过度丢失。

• 妊娠期患者：禁用AOM。

• 社会健康决定因素（SDOH）不良者：应提供医保、营养与运动资源支持，避免加剧健康不平等。

五、证据空白与未来方向

尽管AOM在HFpEF中显示出巨大潜力，但仍存在诸多挑战和未解问题。

1.关键临床问题

• HFrEF人群AOM随机对照试验：目前缺乏HFrEF患者的大型随机对照试验数据，其安全性和有效性仍需进一步验证。

• 肥胖指标的优化：需要建立HF患者专属的体脂和腰围阈值，以更精准地指导诊断和治疗。

• 作用机制解析：AOM的心脏获益是纯粹依赖于体重减轻，还是存在直接的心肌代谢调节效应，仍需深入的机制学研究。

2.健康公平性挑战

AOM的年费用较高，可能导致弱势群体（如低收入、少数族裔）难以获得治疗。未来需要通过政策和系统保障，确保基于证据的AOM治疗能够公平可及，避免加剧现有的健康不平等。

3.未来研究重点

• 生物标志物探索：探索脂联素、瘦素等生物标志物能否替代BMI预测治疗反应。

• 数字化管理：可穿戴设备结合人工智能（AI）技术，助力远程监测体重与容量状态，提升患者依从性。

• 多学科协作模式：进一步完善心内科、内分泌科、营养科、运动康复科及外科的紧密合作模式，建立标准化的转诊和会诊流程。

结语

2025ACC科学声明为心力衰竭合并肥胖患者的管理带来了新的希望。它强调了精准诊断、分层干预和连续随访在全程管理中的核心作用。随着司美格鲁肽、替尔泊肽等新型AOM的崛起，心衰科医师需尽早熟悉其用药适应证、疗效评估与安全监测流程。通过准确的肥胖评估、安全有效的干预措施实施和监测，并联合营养、运动、外科等多学科力量，我们有望为患者提供个体化、可及的综合方案，从而显著改善心衰合并肥胖患者的生活质量和功能状态，并可能减少心衰事件的发生。

来源：2025 ACC Scientific Statement on the Management of Obesity in Adults With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2025 Jun 10:S0735-1097(25)06481-2. doi: 10.1016/j.jacc.2025.05.008. Epub ahead of print. PMID: 40512113.

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