降脂治疗，从关注数值到斑块消退，这三个条件是关键！

冠心病、脑卒中、外周动脉病……当“泛血管疾病”悄然侵袭全身，我们是否意识到：血管的健康，才是生命长寿的基石？血脂异常作为泛血管疾病的“隐形推手”，不仅加速动脉粥样硬化，更可能引发心梗、脑卒中等致命危机。如今，降脂治疗已迈入新时代——目标不仅是“达标数值”，更应直击病因，实现斑块逆转与血管修复。

2025年5月29日至6月1日，第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）在上海盛大召开，吸引了全球心血管领域的专家学者齐聚一堂，共同探讨心血管疾病的最新研究成果与临床实践。会上来自复旦大学附属中山医院徐汇医院的杨靖教授带来题为“泛血管疾病的降脂治疗：从关注数值到斑块消退”的讲题，下文将梳理会议精彩内容，以饕读者。

早干预、强降脂、稳达标：深度解析泛血管疾病降脂治疗三大关键

杨靖教授指出，泛血管疾病作为累及全身动脉系统的综合征，其病理核心是动脉粥样硬化（AS），而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是AS发生发展的关键驱动因素。近年来，降脂治疗的理念从单纯关注LDL-C“目标值”转向强调“累积暴露量”“治疗时长”和“降幅轨迹”的综合管理，以实现斑块稳定甚至消退。

依据LDL-C累积暴露理论，其致动脉粥样硬化效应具有剂量依赖性和时间依赖性，即暴露量越高、持续时间越长，血管损伤越显著。因此，降脂治疗需遵循“The earlier, the better”和“The longer, the better”原则，早期干预和长期维持对减少主要心血管不良事件（MACE）至关重要。

临床证据表明[1]，降脂强度需与患者风险分层严格匹配，“The higher risk，the lower target，the more benefit”。对于极高危患者，LDL-C降幅需＞50%，且目标值应更严格（如＜1.4 mmol/L）。此外，血脂波动与斑块进展及MACE风险独立相关，而LDL-C时间累积降幅与临床获益呈正比，强调持续、稳定达标的重要性。

其次，时间维度的管理策略尤其关键。由临床观察性研究显示，在急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，早期强化降脂可显著改善预后。LDL-C降低幅度较大的患者与降低幅度较小的患者相比，心血管死亡、心肌梗死和缺血性卒中的复合终点事件率显著降低。可见心肌梗死后早期快速显著降低LDL-C水平，可以带来预后改善，降低心血管事件风险。

仅1/3患者达标！如何根据风险分层“对号入座”

杨靖教授继续分享，SWEDEHEART注册研究显示，急性心肌梗死（AMI）患者中仅约1/3实现LDL-C降幅＞50%，这提示临床实践与指南仍存差距[2]。

且现行指南推荐的中等强度他汀逐步滴定策略在真实世界中面临挑战，如研究显示，中国105,269例患者中他汀使用率仅53.2%，LDL-C达标率仅25%，使用他汀者达标率也仅为35%，凸显治疗惰性与强度不足的问题[3]。

杨靖教授强调，基于风险分层和临床场景的差异化策略是优化降脂的核心。对于极高危和ACS急性期患者，初始联合降脂（如他汀±PCSK9抑制剂）已被多国指南推荐；而对于超高危稳定期患者，起始联合治疗亦可考虑。

治疗决策需综合评估危险分层（如目标值设定）、临床状态（急性期vs慢性期）及基线LDL-C水平。基线LDL-C较高者可能需直接启动联合方案，而接近目标值者或可阶梯式调整（表1）。

表1 基于风险分层制定的起始降脂策略

风险等级

LDL-C目标值

起始降脂策略

低危

＜3.4 mmol/L

生活方式干预

+中等强度他汀

中危、高危

＜2.6 mmol/L

中等强度他汀

极高危

（稳定期）

＜1.8 mmol/L

且降幅＞50%

他汀为基础，

联合治疗

极高危

（急性期）

＜1.8 mmol/L

且降幅＞50%

PCSK9抑制剂±他汀

超高危

＜1.4 mmol/L

且降幅＞50%

PCSK9抑制剂±他汀

从斑块稳定到消退：泛血管疾病降脂治疗的靶点与策略

泛血管疾病共同的病理基础是从正常血管到脂肪条纹、纤维斑块、粥样硬化斑块，最终导致斑块破裂/裂隙或血栓形成，这种完整的病理生理过程在全身血管中皆可发生，从而引起心梗（心脏）、脑卒中（脑部）、下肢缺血（外周血管）等[4]。

动脉粥样斑块的管理目标包括斑块稳定与消退，具体表现为总斑块体积减少、斑块成分重构（脂质核心缩小、炎症浸润减轻、纤维帽增厚及钙化组分增加）。为实现这一目标，需采取多靶点综合干预策略，涵盖胆固醇代谢调控、抗炎治疗及内皮功能修复。

杨靖教授提及，基于斑块管理的临床路径应遵循“筛查-消退-监测-维持”的闭环模式，其中影像学技术，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）可精准评估斑块负荷，为临床提供详细信息。此外，无创性影像学检查如CT血管造影术（CTA），因具有无创、操作简单、结果全面等优势，未来将在斑块的管理方面发挥更为关键的作用。

值得注意的是，长期治疗依从性是实现斑块持续改善的决定性因素。有研究对目前已经发表的相关临床研究进行了系统综述，发现他汀在使用1年内自行停药的发生率在不同人群中的报道差异很大，发生率在0.8%-70.5%[5]。

此外，降脂治疗需覆盖所有致动脉粥样硬化脂质成分，包括LDL-C、脂蛋白(a)[Lp(a)]及残余胆固醇，其中PCSK9抑制剂在他汀基础上可进一步降低LDL-C 50%-60%，并可能通过调节炎症标记物，如白介素-6（IL-6）、高敏C-反应蛋白（hs-CRP）发挥多效性作用。

小结

杨靖教授总结道，泛血管疾病以AS为核心病理，降脂治疗需突破单纯数值达标局限，转向斑块逆转与血管修复的综合管理。通过风险分层匹配降脂强度，强调早期干预与长期维持，采用多靶点干预策略，并依据 “筛查-消退-监测-维持”的临床路径，结合影像学技术评估斑块负荷，实现降脂治疗覆盖致AS脂质成分，优化患者预后。

专家介绍

杨靖 教授

• 博士后，硕士研究生导师

• 复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任

• 泛血管医学专业委员会副秘书长

• 国际血管联盟中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员

• 中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会常委

• 中国信息与大数据协会心脑血管专业委员会委员

• 胸痛中心认证、质控飞检专家

• 研究领域：动脉粥样硬化性疾病、人工智能大数据

封面图来源：123RF

参考资料

[1] Gaba P, et al. Circulation. 2023 Apr 18;147(16):1192-1203.

[2] Schubert J, et al. Eur Heart J. 2021 Jan 20;42(3):243-252.

[3] Cannon CP, et al. JAMA Cardiol. 2017 Sep 1;2(9):959-966.

[4] Dawson LP, et al. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan 4;79(1):66-82.

[5] Ageeb SA, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2024 Aug;33(8):e5879.

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