万例挑一丨PCI术后ASCVD超高危患者的降脂困局破解：长效瑞卡西单抗转换治疗的病例实践

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已被证实可有效治疗阻塞性冠状动脉疾病。然而，单纯依赖手术治疗并不能完全确保最佳预后，长期疗效须辅以对致病相关风险因素的有效控制。血脂异常是导致动脉粥样硬化的持续风险因素，PCI术后患者应在院内尽早启动强化降脂治疗，并长期维持低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，以降低心血管事件风险。

近年来，前蛋白转化酶/枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂因其强效降脂作用成为临床关注的焦点。瑞卡西单抗是全球首个超长效PCSK9单抗，REMAIN-2研究1证实，瑞卡西单抗联合他汀治疗，LDL-C控制达标率可达94.5%，展现出显著的降脂效果。此外，相较于目前临床常用的PCSK9单抗，瑞卡西单抗独特优势在于具有更长半衰期，注射间隔为4或8周，降低了给药频次，有助于提升患者用药便利性和依从性，并实现血脂管理长期达标。本期特邀粤北人民医院的刘向阳教授针对一例PCI术后患者的血脂优化治疗过程展开详细解析，为PCI术后患者的优化治疗提供有益的参考。

病例介绍

时间：2025年02月

现病史：患者男性，45岁。以“反复胸闷痛3年余”为主诉门诊随诊。患者于3年余前活动后出现胸闷痛，我院查血脂异常、心肺运动试验阳性，给于阿司匹林抗血小板、非诺贝特降脂治疗，效果不佳。1月后活动后上述症状再发加重，行冠脉造影示：LM中段狭窄40%，LAD近中段狭窄40%，中段合并心肌桥；LCX中段狭窄40-50%；RCA远段分叉病变，狭窄约99%。于右冠植入支架1枚，并给予抗血小板、降脂及运动康复指导，好转后出院。2年余前活动后再发胸痛，复查冠脉造影示：LM狭窄20-30%，LAD中段狭窄约30%；LCX未见狭窄，RCA远端后降支开口狭窄约85%。考虑支架内膜增生，予球囊扩张，余治疗同前。随后定期复查冠脉CTA及血脂，长期服用阿司匹林抗血小板治疗，并给予“非诺贝特、阿托伐他汀、依折麦布”降脂，血脂控制不佳，历次随诊诊疗情况如下表（见表1）。今为进一步诊治来院。

表1. 患者历次随诊诊疗情况（2021年06月至2024年10月）

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既往史：2型糖尿病病史5年，现规律服用“恩格列净片 10mg qd”，自测血糖控制尚可。原发性高血压4年，血压最高达160/100mmHg，现规律服用”琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd、阿利沙坦酯240mg qd“，自测血压控制尚可。因甲状腺癌于2023年2月在我院行甲状腺全切术。

个人史：否认吸烟史，否认药物滥用或酗酒史。

查体：生命体征平稳，身高 175cm；体重 62.5kg；BMI 20.41kg/cm2；余无特殊。

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心血管疾病

慢性冠脉综合征

PCI术后

混合型高脂血症

2型糖尿病

原发性高血压2级（很高危）

甲状腺癌术后；

入院后查血脂：

治疗方案思考：

该患者发生过2次心肌梗塞，根据《中国血脂管理指南（2023）》2，属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危患者，指南建议该类患者LDL-C需降至1.4mmol/L以下，且降幅超过50%（见表2）。

表2. 不同ASCVD风险等级对应LDL-C的目标值

前期与患者沟通，患者坚持仅使用口服药物降脂，不使用注射类药物。现与患者再次强调除LDL-C未达标外，冠脉CTA提示冠状动脉粥样硬化整体呈进展趋势，PCI未干预血管狭窄程度显著加重，原支架边缘病变虽略有改善，但仍属高危，且关键部位（左主干-前降支）进展，病情明显恶化，亟需进一步强化降脂治疗。最终，患者接受增加PCSK9i治疗。

降脂方案调整为：

非诺贝特 0.1g tid

阿托伐他汀 20mg qd

依折麦布 10mg qd

阿利西尤单抗注射液75mg q2w 皮下注射

余继续给于降糖、降压、抗血小板聚集等对症治疗。嘱其1月后门诊复查。

1月后复查血脂（2025年03月）：

治疗方案思考：

本次复查LDL-C达标。患者反馈两周一次的PCSK9单抗难以坚持，咨询是否有更加长效的治疗措施。为了提高患者依从性，考虑将既往使用的PCSK9单抗更改为瑞卡西单抗。

瑞卡西单抗，是我国自主研发的一款PCSK9单克隆抗体，也是首个获批单药适应症的PCSK9单抗，突破了现有PCSK9单抗2周注射一次的瓶颈，给药间隔为4周或8周，极大地提高了患者的用药依从性。

REMAIN-13、REMAIN-21、REMAIN-34临床试验均已展现出瑞卡西单抗卓越的降脂效果。其中，REMAIN-2研究结果显示，瑞卡西单抗联合他汀治疗组降脂疗效持续稳定，LDL-C水平在他汀基础上进一步下降59.7%~64%；LDL-C控制达标率达90.2%~94.5%（见图1、图2）。

图1. 治疗期间LDL-C降幅

图2. 不同人群亚组使用瑞卡西单抗联合他汀治疗的LDL-C达标率

结合患者意愿，降脂方案调整为：

非诺贝特0.1g tid

阿托伐他汀 20mg qd

依折麦布 10mg qd

瑞卡西单抗注射液150mg q4w 皮下注射

其余治疗同前，嘱其1月后再次门诊复查。

1月后复查血脂（2025年04月）：

治疗方案思考：

既往使用的PCSK9单抗更改为瑞卡西单抗后，LDL-C水平维持良好，患者对瑞卡西单抗长周期给药也很满意。为了进一步提高患者的依从性，在血脂控制达标的基础上，考虑进一步简化降脂方案。

降脂方案调整为：

非诺贝特0.1g tid

阿托伐他汀 20mg qd

瑞卡西单抗注射液150mg q4w 皮下注射

病例小结

超高危患者LDL-C水平应<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50%

该患者发生过2次心肌梗塞，属于超高危ASCVD患者。根据《中国血脂管理指南（2023年）》推荐：对于超高危ASCVD患者，LDL-C水平应<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50%。

治疗方案升级：超长效PCSK9单抗（瑞卡西单抗）提高依从性

在治疗方面，因原治疗方案（非诺贝特+阿托伐他汀+依折麦布）未能达到预期降脂目标，故在传统降脂治疗基础上，加用PCSK9单抗。其次，为了提高患者依从性，将给药频率为2周/次的PCSK9单抗调整为长效制剂瑞卡西单抗进行联合治疗。与其他PCSK9单抗不同的是，瑞卡西单抗引入“YTE”突变，延长了半衰期，得以实现4周或8周的注射间隔，降低了给药频次，有助于提升患者用药便利性和依从性，并实现血脂管理长期达标。

多靶点调控，血脂达标

治疗1个月后随访显示，患者血脂水平显著改善：TC降至2.01mmol/L，TG降至1.62mmoI/L，LDL-C降至0.85mmoI/L，达到《中国血脂管理指南（2023版）》的血脂控制要求，表明瑞卡西单抗有效助力患者血脂管理，降低心血管事件风险。

安全性卓越，长期应用可靠

安全性方面，瑞卡西单抗3项III期研究均显示，瑞卡西单抗组治疗相关不良事件（TRAE）与安慰剂组相当，无明显风险提示。本例患者全程未出现不良事件（AE）或严重不良事件（SAE）。

病例分享专家

刘向阳 教授

• 粤北人民医院心内科，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师，科副主任，心脏康复中心医疗总监

• 擅长：心脏康复，冠心病、心力衰竭等疾病的诊治及双心治疗

• 广东省韶关市医师协会心肺康复专业委员会主任委员

• 中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟常务委员

• 广东省基层医药学会心肺康复专业委员会副主任委员

• 广东省中医药学会双心专业委员会副主任委员

• 广东省医学会心身医学分会委员

• 广东省基层医药学会心血管专委会委员

• 广东省生物工程学会心脏重症与康复技术分会委员

参考文献

1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国循环杂志.2023.38(3):237-271.

2. Sun Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 12;84(20):2037-2047.

3. Xu M, et, al. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 12;84(20):2026-2036.

4. Jiyan Chen, et, al. PCSK9 monoclonal antibody recaticimab in adult heterozygous familial hypercholesterolemia (REMAIN-3): a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Presented at ACC.24.