肝硬化腹水的外用内服方子

Wei-qun S

施/维/群

施维群，1953年生，浙江省杭州市人，浙江中医药大学附属第二医院主任医师，教授，为浙江省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，任中华中医药学会学术流派传承分会副秘书长、中国中西医结合学会肝病专业委员会委员等职务。主编医学专著3部、参编医学专著3部，并任多家学术杂志编审。

组成：莱菔子，汉防己，地龙，砂仁。

功效：行气利水、活血通络。用于治疗肝硬化门脉高压、腹水、内毒素血症等。

用法用量：以莱菔子、汉防己、地龙、砂仁四药（比例10∶10∶5∶5）碾细末过100目筛，并用滤纸加工成类袋泡剂剂型，每袋含生药3g，面积为6×6cm，厚度为0.3cm。脐部贴敷，每日1次。贴敷时加透皮促进剂（3%的冰片溶液、月桂氮卓酮），每日1次。

方解：本病病位责之肝、脾、肾，致使气滞、血瘀、水湿内停，发为水臌。方中以汉防己用量为大，其功专行水，善走下行，长于利水退肿，能泻下焦血分湿热，《汤液本草》称其“治腰以下至足湿热肿盛脚气，补膀胱，去留热，通行十二经”；莱菔子长于消食除胀，降气化痰，而无损气之虞，《本草纲目》云其“长于利气”；久病入络，地龙咸寒质滑通利，其性走窜而通络，通利水道而兼利尿之效；配伍砂仁芳香化湿，行郁消滞，又可温养脾肾，助阳行水，通畅三焦，温行六腑。四者通利三焦水道，调畅气道，使气顺，水去，瘀化，共奏行气利水、活血化瘀、通络止痛之功。

典型案例

患者孙某，女，68岁。自身免疫性肝炎后肝硬化8年，主诉腹胀、乏力半月余。刻诊：倦怠乏力，形体消瘦，肌肤甲错，双手掌暗红，手心烦热，全腹膨隆，移动性浊音阳性，腰膝酸软无力，纳差，寐时较短，夜尿较多，大便较稀不成形，双下肢浮肿，舌质黯红、有瘀点，光滑无苔，脉细数。腹部B超提示：肝硬化，脾大，腹腔大量积液。中医诊为积证，鼓胀。证属气阴两虚，瘀阻水停。以上药外敷1周，腹胀、乏力症状明显缓解。

此案患者自身免疫性肝炎发展至肝硬化，病变起于肝脾，日久及肾。肝主疏泄，为藏血之官，肝病则疏泄失职，气机郁滞，气滞则血不行，肝脉瘀阻；木郁横逆犯脾土，脾胃受克，运化失司，水湿内停；病久及肾，肾主水，司开阖，肾火虚衰，水湿不化，则胀满愈甚。气血凝滞，郁久化热耗伤阴津，至此肝脾肾三脏俱虚，阴阳俱衰，气滞、水停、血瘀错杂为患，停聚腹中而成鼓胀。

治疗当辨气滞、水停、血瘀之偏重，此案患者腹胀满不适，当利水为重，佐以行气活血之药，然口服利水药恐更伤阴津，故以脐贴外治。脐乃先天之结缔，后天之气舍，且局部皮肤薄弱，加以透皮剂辅助透过皮肤直达腹中。

本文摘自中国中医药报，杭州师范大学附属医院倪伟整理

重用白术，消肝硬化腹水

某某，男，45岁，1995年2月初诊。

腹胀如鼓，青筋显露，腹围102cm，面黄而晦黯，面目浮肿，四肢呈深度凹陷性水肿，咳嗽气短，大便后滴血，每次约30ml，纳呆，神疲，语音低微，行动迟缓，口渴引饮，小便短少，每次30～50ml，舌红、苔黄，脉沉细缓无力。

B超检查示：肝硬化腹水。胸部X线摄片示：胸积液。肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 0.5∶1，TBIL 25μmol/L，乙肝两对半为小三阳。曾用大黄、黄芩、甘遂、芫花、大戟等药攻治，疗效不佳。诊为臌胀，证属脾虚不运，水湿泛滥。治宜健脾益气利水。方用陈夏六君子汤加减。处方：陈皮6g，法半夏12g，党参、黄芪各30g，白术60g，茯苓15g，甘草3g，大腹皮20g，厚朴、当归各10g，每日1剂，水煎服。

二诊：服药3剂，便血止，口渴减，病有转机，仍用上方白术加至90g。连续服药1个月后，患者突然出现腹泻水样便，每日10余次，泻后肿消，精神好转，胃纳增加，泻下10余次后不药自止。坚持服上方，每隔1周左右即腹泻10余次，亦不治自止，每泻完1次则见浮肿、腹胀症见消，肿不再增，精神胃纳好转，如此腹泻至肿消，腹水消尽而自行停止。守上方加减治疗半年而愈。复查肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 1∶1，TBIL 11μmol/L，HBsAg阳性，腹围缩小至89cm，随访1年未见复发，并能上班工作。

治疗肝硬化腹水，中医和西医大多从利小便入手，使腹水消退，很少提及从利大便，使腹水消退的。本例病人全身浮肿，口渴引饮，舌红、苔黄，看似实证、热证，但用甘遂、芫花、大戟等逐水，非但不效，且病情日益加重，病人神疲，语音低微，乏力气短，脉沉细缓无力，均为脾虚之候。笔者以大剂量党参、白术、黄芪之品，服药3剂，大便后不再滴血，说明通过补气而摄血，药已中的，病有转机。故复诊白术量用至90g，意为塞因塞用。经服药至1个月，腹水从大便中逐去。近贤顾丕荣指出：“通过临床实践，重用白术，取效更捷。因白术具有健脾、利水、消肿之功。

近代药理研究，证实白术具有增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出。纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则。可见，白术补中寓利，堪为治疗肝硬化腹水的要药。惟其用量要重，轻证要用30g以上，重证需用60g左右。总结前辈及本人治疗晚期肝硬化腹水的经验，重用参芪，特别是重用白术是一个有效的途径。通过健脾益气，使腹水从大便而去。

本文摘自陈泽霖，宋祖檠主编.名医特色经验精华.上海：上海中医学院出版社，74～75