从理赔到预防：解码中国人寿健康保障体系的智慧转型

近年来，随着“健康中国2030”战略深入推进，构建多层次医疗保障体系已成为完善民生保障的重要课题。2021年，《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》的出台，为构建政府引导、市场运作、社会参与的普惠型健康保障体系提供了制度支撑。

作为国有大型金融保险企业，中国人寿保险股份有限公司(以下简称“中国人寿”)积极响应国家政策号召，深度参与构建全方位、多层次医疗保障体系。以中国人寿广东省分公司为例，该公司通过量身打造适合不同地市的城市定制医疗保险保障方案，将普惠金融与健康保障深度融合，全力满足人民群众多元化的健康保障需求。

创建五重医疗保障体系

作为基本医保和大病保险的补充与延伸，自2019年起，为切实解决罹患重大疾病的参保群众因大额医疗费用、自费药物等负担过重，进而陷入因病致贫、因病返贫困境的现实难题，中国人寿广东省分公司与珠海市政府共同推出“大爱无疆”项目，构建了“基本医保+大病保险+医疗救助+附加补充医保+慈善捐助”的五重医疗保障体系，开创了政府主导或引导，基本医保、商业保险和慈善捐助深度融合的社会治理新模式。

截至2025年5月底，中国人寿广东省分公司已累计承办珠海“大爱无疆”、广州“穗岁康”、佛山“健康·佛医保”、汕头“惠民保”、中山“博爱康”、江门“邑康保”等17个城市定制型商业医疗保险项目。承保项目累计参保人次超5000万，为200余万人次提供了高效便捷的理赔服务，累计赔付金额超20亿元。

拓宽投保边界，保障覆盖率领跑全国。中国人寿广东省分公司实行“三不排除”政策，即不排除老人、病人和已享受重大疾病待遇的人，最大限度保障这些群体的切身利益。参保人群逐步扩充，符合条件的台港澳居民和外国人士也可投保，有力推动了粤港澳大湾区民生融合发展。

升级保障内涵，推动项目可持续发展。作为广州“穗岁康”、佛山“健康·佛医保”、珠海“大爱无疆”、中山“博爱康”、汕头“惠民保”、江门“邑康保”6个项目的主承保公司，中国人寿广东省分公司在保障人群、保障范围、保障服务等各个方面持续发力、逐年提升。降低部分责任起付线，新增多项待遇，不断推进城市定制保险保障的优化完善。

在保障责任方面，逐年升级优化。因地因时调整各城市定制保险待遇结构，提升保障额度，扩大报销范围，全面提升报销力度。同时，公司紧密结合各地医保政策适时调整，放宽自费项目限制，切实减轻患者经济负担，兼顾公平与普惠原则。

在药品目录方面，持续优化升级。珠海“大爱无疆”建立药品动态准入机制，在自费药补偿与慈善赠药的双重保障下，显著提高了自费药的可及性，让患者能够用得起新药、特药、好药。佛山“健康·佛医保”建立药品目录，持续完善责任待遇，连续增补11种国内特药，涉及14种病种类型，新增5种癌症类型和3种罕见病保障，进一步提升了保障力度和服务水平。

在现金补偿方面，有效落地实施。珠海“大爱无疆”项目针对重大疾病设置2万元定额现金补偿，可用于个人剩余自付的兜底、经济收入补偿、病后康复费用等，为重疾患者提供了一笔灵活使用的补偿资金。广州“穗岁康”、江门“邑康保”、东莞“莞家福”、惠州“惠医保”等项目也为参保人提供津贴型保障责任。

在特定人群待遇方面，专属定制保障。广州“穗岁康”设置未成年人意外伤残保险金责任，为未成年群体提供高额意外保障，还为18周岁及以下Ⅰ型糖尿病患者、指定精神分裂症患者等特定人群提供医疗费用补偿。

在帮扶方案方面，定向精准实施。中山“博爱康”推进定向帮扶方案，将符合条件的1万名参保人纳入帮扶人群，并为其设置每人300元的定额帮扶资金。

全面升级服务效能与体验

搭建便民平台，优化服务流程。中国人寿广东省分公司持续提升线上线下服务体验感。线上服务依托项目微信公众号，实现了投保、理赔、信息变更等10余项业务的“掌上办”。线下设立服务窗口，遍布各区，覆盖各三级医院及社保办事处，方便群众就近办理及咨询业务。该公司还积极简化参保流程，打通多渠道参保通道，持续优化理赔系统，简化理赔流程，全方位提升参保人服务体验。搭建“一站式”理赔平台，实现理赔便捷化、智能化。一站式结算免垫付，零星理赔案件增加线上直赔功能，无需递交纸质资料，理赔流程更加便捷高效。

优化客户服务，精准对接需求。中国人寿广东省分公司在客户服务方面实现“两增”：延长在线人工电话客户服务时间至晚9点，增加AI客服、视频人工客服、直播客服及粤语客服等多元化服务方式。同时，项目安排专人定期查阅和回复公众号、推文的客户留言和私信，精准把握客户需求，提供更具针对性的服务。

探索健康管理服务新模式

为促进从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，珠海、广州、佛山、中山、汕头、江门等城市定制项目均探索实施健康管理服务，通过“疾病预防-疾病治疗-个性化服务”全方位守护参保人的健康，增强参保人的获得感和体验感。

2021年起，中国人寿广东省分公司在珠海面向“大爱无疆”参保人创新推出健康管理服务——“爱健康”行动，相继推出“防癌卫士”“两病卫士”“肺康卫士”“鼻咽癌西江计划”四个健康管理服务包，逐步构建参保全人群、全过程、全周期的健康服务体系，打造“普惠健康保险+健康管理服务”的健康促进典型模式，通过“早筛早诊早治”，促进从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。5年多来受益人数超9万，而“爱健康”行动每年平均有7.2万人获得风险评估服务，累计超9万人免费享受了癌症筛查及两病并发症专项检查，每年提供超20万次的健康科普宣教。

在基本医疗保险“保基本”定位下，商业健康险作为补充保障的关键支柱，正面临向精准化服务转型的历史机遇。城市定制型商业医疗保险的兴起，正是顺应新型城镇化进程中差异化保障需求、破解传统商业保险产品同质化困局的创新实践。与此同时，各城市在经济发展水平、人口年龄结构、疾病谱系特征等方面呈现明显差异，这种区域差异化特征催生了“一城一策”的保障模式创新需求。

从珠海“大爱无疆”的破冰试水到广州“穗岁康”、江门“邑康保”、佛山“佛医保”、中山“博爱康”等特色项目多点开花的惠民实践，中国人寿在粤用五年多时间完成了惠民保的迭代升级。未来，该公司将持续深化“保险+服务”创新模式，以数字化改革打通惠民服务“最后一公里”，在推进健康中国建设、助力湾区民生融合发展的征程上，奋力谱写国有险企的时代答卷。