肾内科检查报告不会看？主任手把手教会你！

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　读懂肾病报告单，你也是肾内高手。

　　整理丨柴柴

　　在肾内科室的临床工作中，经常能听到这样的医患对话。

　　患者1：大夫，我的这个箭头向下是怎么回事呢？

　　患者2：医生，我的这个指标怎么又涨了？上次查的时候只有100多呀！

　　患者3：医生，我这个片子有没有问题，你可以帮我看一下吗？

　　对于临床医生而言，快速而准确地解读化验单是十分重要的一环。为此，小界邀请到了天津大学泰达医院肾内科的李青教授，就肾内科的常见辅助检查进行系统梳理，希望有助于肾内新医生提高临床诊疗水平。

　　打好基础，稳稳迈出第一步

　　李青教授介绍道，要读懂肾内科的常见检查报告，就要先了解清楚肾脏的功能。对于肾脏的排泄功能，大家都不陌生。值得注意的是，肾脏同时是一个内分泌器官，对于其内分泌功能不要忽略。

　　那接下来，我们一起回顾一下肾脏排泄功能常见受损和内分泌功能：

　　排泄功能

　　滤过膜受损。大分子物质如蛋白、红细胞漏出后，形成蛋白尿、血尿。

　　滤过障碍。长时间的滤过膜受损，可以导致代谢废物如血肌酐、尿素氮、血尿酸等出现蓄积。

　　水、电解质、酸碱平衡紊乱。可出现水肿、酸中毒、高血钾等临床表现。

　　内分泌功能

　　分泌肾素。肾脏释放一种名为肾素的酶，它促使血管收缩，导致血压升高，并刺激肾上腺皮质释放醛固酮，这个过程调节血液容量和血压。当肾功能出现异常时，可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度活化，出现高血压、水肿等表现。

　　分泌促红细胞生成素。肾脏分泌促红细胞生成素（促红素），促进骨髓产生更多的红细胞。当肾功能出现异常时，促红素生成减少，可导致肾性贫血。

　　钙磷代谢障碍。肾脏合成活化形式的维生素D。该激素控制钙和磷的吸收和排泄，维持体内钙磷平衡，并促进骨骼的健康。肾衰竭后维生素D活化障碍，出现钙磷代谢异常，可出现骨质疏松、病理性骨折、高磷血症、皮肤瘙痒等。

　　分门别类，理清报告中的蛛丝马迹

　　接着，李青教授就肾内科的相关检查，进行了细致的讲解。在大类上面，主要分为四个方面。

　　尿液检查

　　尿液检查时肾内科常见的检验手段，目前常见的尿液检查有尿常规、尿蛋白肌酐比值、尿相差镜检等。

　　尿常规

　　尿常规是肾内科最平价、便捷的检验项目，适合普通患者的体检。主要观测的指标为：尿蛋白、红细胞、白细胞、尿糖、管形、酮体。

　　在实际操作过程中，最主要观测的指标为尿蛋白，出现的“+”越多，代表尿蛋白越严重。其次为血尿，很多人关注的隐血，需强调的是，隐血阳性不代表血尿，某些特定原因如经期、炎症，也可出现隐血阳性。

　　那么血尿主要是看哪个指标呢？李青教授揭晓了答案，是看每高倍视野下的红细胞数目（HP），通常情况下，该数目＞3则提示存在血尿。

　　此外尿常规还需要关注管型。李青教授给到了一张临床尿常规报告，该报告提示透明管型（图1），这种情况往往提示大量蛋白尿阻塞肾小管，导致肾小管坏死脱落，从而出现透明管型。

　　图1 视频截图

　　此外，尿常规还需要关注尿葡萄糖。尿糖阳性主要有两个方面，一是本身血糖较高，超过了肾脏的糖阈值，即可漏到体外（一般情况下血糖＞13mmol/L）；此外，家族性糖尿患者也可出现尿糖阳性，这属于一种遗传病。如果患者出现尿糖阳性，一定要注意询问病史。

　　尿蛋白检测

　　如果尿液检查提示尿蛋白阳性（有时候存在假阳性），可继续完善尿蛋白肌酐比值检测，这是尿蛋白定性最敏感的指标。

　　在尿蛋白定量检测方面，24小时尿生化可供参考，但存在一定的误差。因此，主要观测的指标为24小时蛋白定量。

　　尿蛋白定性和尿蛋白定量能够帮助医生快速判定病情，评价疗效，这也是广大肾病患者关注的指标之一。

　　表1 24小时尿蛋白定量检测意义

　　尿相差镜检

　　如果患者出现血尿，首先要判断血尿的来源。当滤过膜受损时，红细胞在通过滤过膜时，可受挤压变形，一般而言，异常红细胞超过60%提示肾性血尿。

　　血液检查

　　血常规：重点看血红蛋白（判断是否存在肾性贫血）。该检测对于鉴别急慢性肾衰有一定的参考价值，通常情况下，急性肾衰通常血肌酐急速上升，血红蛋白是正常的，慢性肾衰则不然。

　　肾功能：血肌酐、尿素氮、尿酸和 估算肾小球滤过率 （ eGFR ）。

　　肌酐是肌肉的代谢产物，绝大多数通过肾脏代谢，消瘦者以及老年人的血肌酐不能客观反映肾功能。

　　胱抑素C：属于小分子的蛋白质，生成与肌肉量无关，主要通过肾脏排泄，不被肾小管重吸收。

　　肝功能：重点看血浆白蛋白。这是因为某些肾脏疾病能导致蛋白的大量丢失（如肾病综合征可见大量蛋白尿），通过查看肝功能可发现白蛋白的含量情况。

　　钙、磷、甲状旁腺激素（iPTH）：主要用于查看慢性肾脏病患者是否出现甲状旁腺功能亢进（CKD-MBD）。

　　电解质、二氧化碳结合力、血气分析：是否存在血钾异常、酸中毒等异常。

　　此外，某些抗体的检测，也可辅助肾脏病的诊断。

　　自身抗体、风湿三项：主要用于判断有无系统性红斑狼疮、类风湿、干燥综合征等自身免疫性疾病。

　　抗磷脂酶A2受体抗体：原发性膜性肾病的生化标志物。目前唯一能够代替肾穿的检验。

　　ANCA抗体：主要用于鉴别系统性小血管炎。

　　免疫固定电泳、本周氏蛋白：主要用于判断是否存在轻链蛋白病、多发性骨髓瘤等疾病。

　　影像学检查

　　肾脏彩超

　　主要观察肾脏大小（主要看长径，是否对称），肾皮质厚薄（正常1.5cm），是否有囊肿。

　　李青教授指出，早期肾脏彩超难以发现异常，如果彩超出现异常，往往提示肾脏疾病较重。如果肾脏小于9cm，或者肾皮质变薄（小于1.3cm），一般见于CKD中晚期，此时大多数肾小球硬化，血肌酐升高，中重度肾功能衰竭。

　　如果两侧肾脏大小相差超过1-1.5cm，则缩小的那一侧肾脏萎缩了，多见于一侧肾动脉狭窄、先天性肾脏发育不良等疾病。

　　肾脏CT

　　ECT：即肾功能显像。一方面，这是目前判断肾功能的金标准；另一方面，能够区分两个肾脏的肾小球滤过率（GFR）。

　　表2 CKD分期

　　CTA：即肾动脉造影。主要用于明确肾动脉是否存在狭窄、斑块。应用于可疑梗阻性疾病的诊断。

　　病理学检查

　　肾活检是肾病诊断的金标准。

　　显微镜：肾小球形态、有无硬化和新月体形成，肾间质和肾小管的形态，是否存在炎症等。

　　免疫荧光显微镜：主要用于观看是否存在免疫球蛋白沉积。如IgA肾病免疫荧光显微镜下可见大量IgA免疫复合物的沉积。

　　电子显微镜：主要看肾小球基底膜是否存在异常，用于补充普通显微镜无法看到的微小病变。

　　小结

　　最后，李青教授对此次授课内容进行了总结。当面对一个肾脏患者的时候，首先要明确何种原因引起、进展到何种程度、适用于何种治疗、预后如何。作为临床医生，可以借助以上辅助检查帮助自己快速诊断，指导下一步治疗方案，改善患者生存质量。

　　参考文献：

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