用猪苓汤治疗小便不利

用猪苓汤治疗小便不利

医案：一位老年女性患者，91岁，患有膀胱癌，现有尿路感染，小便有胀疼，兼偶尔有血尿。苔小黄，舌质淡红嫩。病人年事已高，略糊涂，眼睛不好，耳朵也不行，靠写字沟通。

考虑到年高体弱，兼有膀胱气化不利，处方如下：

柴胡10，黄芩6，姜半夏10，红参10，生姜五片，大枣10克（切开），炙甘草6，白术10，泽泻25，猪苓10，茯苓15，桂枝6，三付，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）

琥珀10，虎杖10，茯苓15，猪苓10，泽泻15，滑石15，阿胶10（烊化），蒲黄10，血余炭6，白茅根30，三付，水煎服，日一剂。

上二方可交替服用，一天换一个药方。若感觉良好，仍可再各服几付。

二诊时病人家属告知：在上次开的六付吃完第三副后，小便不疼了，血尿也没了，看到妈妈不痛苦了，很欣喜，感恩老师。

二

此案我所用的主要是猪苓汤。此方源于仲景的《伤寒杂病论》，为治疗下焦水热互结的经典名方。

仲景记载此方的药味、剂量与用法：“猪苓（去皮），茯苓，泽泻，阿胶，滑石（碎），各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服”。

在《伤寒杂病论》中仲景共有四处谈到了猪苓汤，总结这四处条文的描述，可把猪苓汤的临床表现归纳为：脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利，咳而呕、渴，心烦不得眠，下利。

大体说来，猪苓汤的主要症状可分为两大类，一类为“小便不利”“下利”，此属于湿证；二为“渴”“心烦不得眠”“脉浮”，此属于燥证。

金代大医成无己在《注解伤寒论》中首次对猪苓汤的用药进行阐述：“甘甚而反淡，淡味渗泄为阳，以甘之猪苓、茯苓行小便；咸味涌泄为阴，以咸之泽泻泄伏水；滑利窍，以阿胶、滑石通利水道。”

后世医家多遵从此观点，但亦有稍有拓展者，比如清代《医述》云：“赵羽皇注仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。”认为里虚者更易亡阴，即亡肾中之阴与胃家之津液也，而阴虚者不可太过渗利，以免耗其津液而伤阴。故以甘平之阿胶于肾中利水，即于肾中养阴；以甘寒之滑石于胃中去热，亦于胃家养阴；佐以猪苓、茯苓既泻其浊热，又润其真阴。此观点重在养阴，是滋养无形而行有形也，亦被后世医家广泛认同。

清代《成方便读》云：“以二苓、泽泻分消膀胱水湿，使其泄热于下。滑石内清脏腑之热，外去肌表之邪，通行上下、表里之湿。防祛湿以致伤阴而热愈炽，故加阿胶养阴而存津液，此为治阴虚湿热之法也。”

旧纵观历代医家对于猪苓汤方义的论述，其宗旨大体相似：诸药合用，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，故可使水气去、邪热清、阴液复，诸症自除。

三

我在《猪苓汤能治什么病？》一文中谈到：“猪苓汤是一个治疗治疗小便不利的专方。凡出现小便不利，排尿困难，或小便淋漓涩痛，或尿频、尿急、尿失禁等，多属尿路刺激症，多可应用猪苓汤。”

以此案为例，高年女性出现了小便不利诸症，包括“小便有胀疼，兼偶尔有血尿”，这即属于猪苓汤的对证之方。

历代医家多有类似的观点，比如日本医家浅田宗伯认为：“此方（猪苓汤）为下焦蓄热利尿之专剂”；大塚敬节亦认为：“本方有利尿之效，能消退尿路炎症，故用于肾炎、肾石症、膀胱尿道炎、淋病等。能增加尿量，制止血尿，治尿道窘迫，排尿时疼痛。用于腰以下浮肿，亦常有效。”

现代医家临床研究亦发现，猪苓汤的方证主要聚焦于泌尿系统疾病。

我的老师黄煌教授在《经方方证》一书中亦明确谈到：“本方证当有尿血……再从方用阿胶推测，也提示这个特征。猪苓汤证的尿血，可以为肉眼血尿，但更多的则是显微镜下血尿或潜血。”这个理念非常合乎临床实际。此案正好亦符合此方证。

从临床来观察，猪苓汤可应用于各种小便不利或不畅诸病，包括西医的膀胱炎、尿道炎、肾结核、急慢性肾盂肾炎、紫癜性肾炎、急慢性肾小球肾炎等，只要出现泌尿系感染性症状，即可应用猪苓汤。

此案属于年高女性，其体质即存在着阴虚血热的病机，与此方证完全相应，故可收取显效。我的思考是，凡高年之人若出现尿路刺激症状，多可首选猪苓汤。理由是：一方面此方有阿胶，能养阴补虚；另一方面此方诸药平和，不伤正气，适合于年高体弱之人。

四

仲景应用猪苓汤主要是治疗“小便不利”。我的思考是，小便不利应该是猪苓汤证的必有症状。当尿液产生并贮存达到一定量时，则在肾与膀胱之气的推动作用下排出体外。显然，若小便不利，说明肾主水液代谢的功能失常。

再者，阳明里热之邪或少阴阴虚所生热邪客于下焦，影响膀胱气化功能，亦会出现小便不利。

猪苓汤的功效主要有三个方面，一是利水；二是清热；三是滋阴。虽然三法并举，但仍以利水为主。由此说，小便不利可作为猪苓汤证的辨证眼目。除治疗小便不利之外，历代医家不断发挥其功效。

比如宋代大医钱乙《小儿药证直诀》言：“嗽而遗屎，大肠气虚也，用赤石脂禹余粮汤。不止，猪苓汤。”

明代大医万全《幼科发挥》认为猪苓汤亦治：“泻时或有腹痛，完谷不化者。”

清代大医程文囿《医述》载，猪苓汤能治：“血痢呃逆而渴，心烦不寐，小便难。”

清代大医黄元御在《四圣心源》中将猪苓汤用于治疗疗噎膈，云“噎膈，伴小便红涩”。

清代大医林佩琴在《类证治裁》中提出，猪苓汤可治疗赤浊，云“赤浊者，猪苓汤，并加麝香、杜牛膝，以通瘀腐之在隧窍者”。

分析历代医家应用猪苓汤的经验，其主要用于治疗泄泻、痢疾、消渴、呃逆、噎膈、不寐、赤浊、咯血、黄疸、癃闭、胎热、小儿喘嗽、痘疹等等。可见，历代医家在尊古不泥古的原则下将猪苓汤的主治范围不断扩大，可用于治疗内、外、妇、儿等诸多领域的疾病。在内科方面亦可治疗咯血、黄疸、癃闭等；在儿科方面可治疗胎热、小儿喘嗽；在妇科方面，猪苓汤可用于治疗“妊妇痢后呕哕”；在外科方面，《四圣悬枢》提出治疗痘疹，云“治疹后水积，腹胁胀满，眩晕咳喘诸证者”。

纵观历代医家应用的猪苓汤的经验，虽然用于治疗的疾病类型繁多，但其病机不外乎“水热互结”，且邪气所在部位不同，疾病表现形式存在差异。比如，若水热互结在上，则表现为咳逆、干呕、烦躁、不得眠；在中，则表现为积水不消、腹胁胀满；在下，则见小便不利。

由此说，猪苓汤的主治病证涉及范围虽然广泛，但其着眼点则在于“水热互结”，这是猪苓汤的基本病机，也是临床应用猪苓汤取效的抓手。

我在临床上常用猪苓汤治疗失眠、烦躁，其特点是兼见小便不利，或尿路刺激症状（包括小便涩滞、刺痛，若排尿后疼痛，或小便有脓血，或小便不下）明显，或渴欲饮水。其病机属于下焦水热互结，此时即可用上猪苓汤。有时不一定是失眠，亦可能是心烦，或发热，或咽痛，或头重，只要兼见小便症状，亦用此方。

有学者研究现代医家的临床经验发现，与猪苓汤所治疾病相关的有肝硬化腹水、肾结石、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、乙型肝炎肝硬化腹水、泌尿系肾结石、慢性肾炎、肝硬化、糖尿病肾病等。从这些疾病来看，显然猪苓汤多用于治疗泌尿系统疾病，还可用于治疗神经系统、呼吸系统疾病以及儿科疾病。

五

此案在应用猪苓汤的基础上，我还合用了琥珀、虎杖、蒲黄、血余炭、白茅根诸药味。

按宋代医家的经验，琥珀与虎杖合用，最能治疗小便疼痛。

仲景有一首蒲灰散，由蒲黄与滑石组成，有凉血化瘀，泄热利湿之功，可用于治疗热淋、血淋、皮水，症见小便不利，茎中涩痛，或尿中带血，少腹拘急；身微肿，四肢不温，口不渴，舌苔白腻色微黄，脉滑小数等。

从医理来分析，蒲灰散能治疗两方面的疾病，一方面是膀胱湿热夹瘀证，表现为小便不利，茎中涩痛，或尿中带血，少腹拘急，舌红，苔黄腻，脉数；另一方面是水湿内停证，表现为身微肿，四肢不温，口不渴，舌苔白腻，脉滑或数。从临床来看，蒲灰散可用于治疗急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系结石、肝硬化腹水、心源性水肿、胸膜炎、腹膜炎等属上述证机者。

《千金要方》载：蒲黄、滑石两味组方治“小便不利，茎中疼痛，小腹急痛”。此案我用此方治疗小便胀痛。

此案合用白茅根，既可利小便，又可止血，一药而两效。因小便有血，故加血余炭，用于止血。

六

此案我还应用了小柴胡汤合五苓散，名为柴苓汤。

小柴胡汤所主治的是少阳病，枢机不利，正气不足。正如仲景所言，服小柴胡汤后可以使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”；而五苓散则能利水渗湿。二方合在一起，即能既治少阳病，又兼能治水湿积滞诸病。

有学者研究发现，柴苓汤主治的症状包括口渴、寐差、便溏、乏力、纳差、怕冷、欲饮、便干、易汗、上腹胀、头晕、小便不利、易感冒、腹泻、多梦和咳嗽。分析这些症状，我的体会是，这些症状正好是小柴胡汤与五苓散主治的合并。进一步说，若病人既有少阳病，但见一症便是，又有与水液代谢相关的症状，那么，就可以考虑用柴苓汤。

以此案为例，病人属于老年女性，体质虚弱，兼有心神失养，膀胱气化不利。用柴苓汤既可补虚养正，兼可通畅小便。

且患者年纪非常大，五脏六腑功能减弱，心神失养，表现为眼睛不好，耳朵也不行。用小柴胡汤可以调畅少阳枢机，兼可以改善其虚损症状。

诸方合用，方与证相应，故能取得满意的疗效。