知母、黄柏、肉桂组成的小秘方为何被称为“通关大将军”

知母、黄柏、肉桂组成的小秘方为何被称为“通关大将军” ？临证如何用？

有一个“小秘方”，仅有三味药组成号称“通关大将军”，此方为李东垣所创，《兰室秘藏》里写道:“治不渴而小便闭热在下焦血分。”它就是通关丸，又称滋肾

丸。

《景岳全书·癃闭》言:“小水不通是为癃闭，此最危最急证也。水道不通则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。”此证如进一步发展就恶化为“关格”等急症，甚至危及生命。此方对证，效如桴鼓。

通关丸是由知母、黄柏、肉桂组成《兰室秘藏》载:“黄柏(去皮，锉，酒洗，焙)，知母(锉，酒洗，焙干)各一两，肉桂五分。上为细末，熟水为丸，每服一百丸，空心白汤下。顿两足，令药易恶物下为验。”简译为，黄柏、知母、肉桂三者共研细末，开水和丸如梧桐子大，每次服一百丸，空腹白水送下。“顿两足……为验”，笔者认为，服药后“顿两足”的目的大概是(意念)让药物尽快下行直达病所，小便利或有异物排出者为效。

方中黄柏清热燥湿，长于泻膀胱龙火，除下焦湿肿，知母清热润燥，长于清肺胃

肾火、滋阴润燥，二者相须，共清下焦血分之热。佐少量肉桂引火归元，助其气

化，以通利小便。

《简明中医辞典》解释:通关丸，清下焦湿热，助膀胱气化，治热蕴膀胱，尿闭不通，小腹胀满，尿道涩痛。

清代医家汪昂云:“此足少阴药也。水不胜火，法当壮水以制阳光，黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血清时全而降儿润肾燥而滋阴，入肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂。肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经，寒因热用也。”(《医方集解》)

沈氏女科第十九代传人、中国中医科学院研究员沈绍功临证应用此方可谓广泛灵活，且具有独到之处，随症化裁，常起到四两拨千斤的功效。沈绍功认为，《兰室秘藏》组建的“通关丸”既统一了两者之矛盾，以知柏清降相火而收滋肾目的，又不影响湿热之清，少佐肉桂振奋命门气化利于湿热之泄，又不助相火之浮。《沈绍功中医方略论》评:“此方清热降火不伤胃，温通肾气不伤阴，旨在增强气化功能，使'州都之官”气化则能出焉’，为清退下焦湿热而浮肿的良方。

验案举隅

案一

郑某，男，77岁。主诉:小便频、淋漓涩痛，大便秘结1年有余。患者患糖尿病20余年，平素口干咽燥，失眠，夜间一小时一临厕，腓肠肌痉挛频繁发作，坐卧不安，痛不欲生。期间，此病累发近3年，半年内多方求医无果，且持续性加重。有痔疮手术史。刻下:行动迟缓，头倾臀凸自述小腹前胀后坠，小便淋漓涩痛，大便秘结不通，甚是痛苦。下肢有静脉曲张双脚踝浮肿，皮下脉络瘀紫。舌质绛红兼见瘀斑、舌体深裂纹，苔黄厚燥干，脉弦紧。

诊断:西医诊断为前列腺肥大伴慢性炎

淋证、消渴、便秘。

辨证:阴虚内燥，湿热阻焦。

治则:滋阴润燥，清热利湿

方用通关丸合茵陈五苓散加减:知母109，黄柏10g，肉桂3g，莱菔子15，黄芪10，炒桃仁10g，丹参30g，瞿麦15g，土茯苓30g，升麻3g，茵陈15，车前草30g，猪苓10g，泽泻10g，刘寄奴10g。7剂，水煎服，日1剂。

复诊:患者服药1周，症状大有好转大便缓、小便爽，不再为此辗转难眠，踝肿渐消，行动轻展，二诊时可谓喜笑开颜。舌象、脉象基本同前，故效不更方守上方加赤芍10g，取清热散瘀之功，再进7剂。

14剂药后，舌质、裂纹均趋好转，黄苔

热清湿减，便爽溲利，诸症大有改善。

按 本案属虚实夹杂、标本同治范例通关丸主下焦热在血分(膀胱蓄血证)

既振命门又助膀胱气化;五苓散主膀胱气化不利之蓄水证;茵陈清热利湿可解湿热蕴疮，协二方共达清利之目的。双方组合，使三焦壅滞通，气血达，湿热下，可谓相得益彰。

腑以通为用，通可去滞。此案病机为阴亏湿热阻滞气机，膀胱三焦气化不利而发，故滋阴清利之时，佐以通利活血之药以祛除瘀滞，从而达到“通关”之目的。

复诊时，因患者有20余年的糖尿病及各种并发症，考虑到“急则治其标，缓则顾其本”的原则，在保留原方的基础上增加了活血化瘀、软坚散结、生津降糖的药物比重，在此不再过多赘述。

案二

杜某，女，83岁。主诉:尿频、尿痛

伴有烧灼感3天。患者患糖尿病20余年冠心病伴心律不齐，经常失眠、心慌心悸。患者家住北京，从外地回京后次日便出现尿频、尿涩痛症状，曾服用左氧氟沙星2天，大量饮水，症状有所缓解，但夜间仍然症状如初。患者近年多次检测尿潜血阳性。刻下:尿频、尿痛伴有烧灼感，白天症状轻，夜间症状加重且严重影响睡眠。眼睛有异物感，胃脘痞满常感不适腿麻木、足跟疼痛多年。舌质红、体胖少苔，脉细数。

诊断:西医诊断为尿路感染、冠心病糖尿病;中医诊断为淋证、心悸、消渴。

辨证:阴虚燥热，心肾不交。

治则:滋阴清热，交通心肾。

方用通关丸加味:知母15g，黄柏15，肉桂5，石韦10g，海金沙15，郁金10g，石菖蒲10g，瞿麦15，篇蓄15白茅根30g，砂仁6g，木香5g。7剂，水煎服，日1剂。

先诉服首剂翌日，尿频、尿痛等症状随即消失。效不更方，续服7剂。

按 本案患者年老体虚，湿热久羁，灼伤肾阴，肾水亏虚，不能上济于心。笔者认为，通关丸不仅能清降相火、振奋命门，同时也有类同交泰丸交通心肾之功篇蓄、瞿麦利尿通淋，海金沙通淋止痛石韦、白茅根利尿、凉血止血;郁金活血行气止痛，善行下焦，石菖蒲化湿和胃利浊，通利九窍;砂仁化湿温肾，引药下行，能缓解小便频数，笔者认为其在此方中具有肉桂之雷同作用，木香行气止痛升降宣滞，乃三焦气分之要药，木香、砂仁二者调和气机，是笔者常用之药对，配合诸药调畅气机，共达滋阴清热、泌清利浊之目的，故病证能迅速得到控制。

临证体会

与病证病位的关联性

笔者曾查阅并统计沈绍功的近百张临证处方，发现了沈绍功用通关丸的规律，凡是下焦病证或三焦系统性病机病证，如泌尿系统、生殖系统等疾病经灵活配伍后都

能得到治疗。

与辨证证候的关联性

笔者在梳理沈绍功应用通关丸所治疗的病证时发现，在多个辨证体系中均能找到其对应病机的关联性。如六淫辨证中的湿邪，有湿郁化热、湿热蕴结、膀胱湿热及湿热下注;阴虚津亏、阴虚燥热等阴虚证;瘀阻胞宫、下焦瘀血等瘀血证;肺燥津伤、肠燥津亏等津液证;心火下移、舌赤生疮、尿道涩痛的心火亢盛证;肾阴亏虚、虚火内扰之肾阴虚证;以及三焦辨证和六经辨证中的太阳蓄水、太阳蓄血证等。以上皆可经辨证后灵活运用:

适应病证及临证指征

证候导向:阴虚或阴虚内热证、心火亢

盛证、湿热证;下焦病证。

舌象脉象:舌质红或绛或紫，少苔无苔，或黄苔，或少津燥苔。脉细数或滑或无力。

适应病证:妇科炎症、宫腔疾病及肾炎、膀胱炎、尿道炎、水肿等肾系属下焦范畴的病证。

临证表现:口燥咽干，五心烦热，盗汗颧红，小便不利或尿频尿急灼涩疼痛，小便黄或潜血、尿血，或会阴坠胀，阴部潮湿瘙痒，大便秘结。