张机医案：2则治疗皮肤湿疹医案

最近，治疗2个皮肤湿疹病人，一个是手臂，小腿都长了红肿丘疹，瘙痒难耐，涂了炉甘石灰才能睡觉，但半夜还是痒醒，苦不堪言。另一个是手掌上长了小水泡样疱疹，痒得是挠心挠肺，越抓滋水横流，所流之处又长新的疱疹，为了避免感染其他地方，便忍住不敢抓挠，也是痛苦不堪。

在介绍这两个医案前，我还是先系统介绍一下中医对湿疹的认识，才能让大家理解治疗方案背后的医理与思路。

中医对湿疹的认识

湿疹是皮肤呈多形性的丘疹、疱疹，表现多端，或见丘疹，或见疱疹，或两种兼见，或先后并见，疱疹或滋水如浆，或清亮透明。此起彼伏，瘙痒不断或瘙痒交作，或滋水流溢为主证的一类疾病。全身任何部位均可发生，多见于春末夏秋时节。

本病不外风热邪气淫于肌表，湿热蕴蒸肌腠，或湿热火毒干及血分而成。但因其出疹部位，或疹子形态分布各具特点，所以其证又各有名称。

如滋水流溢，所过之处皆生者谓之“浸淫疮”；发于耳后者，谓之“旋耳风”；生于阴囊者，谓之“肾囊风”；其他还有“粟疮”、“癞风”、“血风”等名称。

“缠腰丹”（带状疱疹）乃为湿热火毒内蕴，外蒸肌肤所成。如《外科正宗》说：“脾肺经湿热所致腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹。”故对该证，按湿疹辨证施治，收效显著。

对该类疾病，《内经》有“少阳有余，病脾瘅隐疹”的记载；

对湿疹之一的“肾囊风”，《外科正宗》认为其病“乃肝经风湿而成……湿热为患”；

《诸病源候论》则说：“肺主气，外候于皮毛，脾主肌肉，气虚则肌腠开，为风湿所乘，内热则脾气湿，脾气湿则肌肉生热也，湿热相搏，故头面身体皆生疮。”

对本病证，在临证上多责之外因感受风邪，内因脾肺湿热蕴伏，或肝胆湿热内盛。而“六淫皆从火化”，火壅为毒，故此疾之甚重者，又为火毒所致。

顾名思义，湿疹乃湿邪为患也。

从临证治疗来看，湿邪始终贯穿病变的全过程，而以肺脾为病变中心。

湿有内外之别。

夏秋时节，酷暑当令，暑湿郁蒸弥漫空间，人处气交之中，或幼儿不知乘凉避暑，贪玩于烈日之下，或坐卧于湿地之上，或嬉戏于水洼之中，或婴儿流涎、尿水浸渍都可发生此病，此外湿也；

若饮食调理失当，过食生冷、瓜果，或恣进凉水冰棍，脾土受困，水湿不运，湿郁热蒸而发病，此内湿也。

本病以湿邪为主，而又有兼挟风、火、热、毒等邪发病的不同，还有病变重在肺脾，或重在肝胆之异。

也有不因风热湿毒发病，而感受风寒邪气发疹瘙痒者。

如《诸病源候论》说：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙隐疹。”其治多以疏风散寒，调和营卫等法。

如现代医学所谓荨麻疹，即有遇冷风而发疹瘙痒难忍，得暖后则止的特点。其他如湿疹因于气血失调，血虚风燥者，也时见于临证。

所以，对湿疹的发生，又不可一概而论。

总之，本病湿热邪留脏腑，内不得疏泄为病之本，邪毒蕴伏肌肤，外不得透达为病之标。

湿疹发病虽责之风热湿火毒，但湿邪为患始终贯穿病变全过程，因此，在治疗时要特别注意湿邪为患、缠绵难愈的病理特征。

湿疹之病，虽多责之肺脾湿热或肝胆湿热，但其疹摩之碍手，其色或赤或紫，或肌肤潮红热烫，或自觉灼热难除，故其证还常常与血分有密切关系。

正如《外科正宗》所说：“风热、湿热、血热三者交感而生，发则瘙痒无度，破流脂水”。

湿热火毒若干及血分，日久伤络，络脉阻滞瘀血渐生，则湿疹顽固难愈，而湿为阴邪，其性凝敛黏滞，故临证上，湿疹留恋，反复不愈或愈后复发。

尚有因禀性不耐，感受漆气为毒，或触摸辛热非常之物，或食腥腻肥甘等味而发者，又属湿疹之中特殊证候。

对湿疹的治疗临床运用

湿疹为患，表现多端，或见丘疹，或见疱疹，或两种兼见，或先后并见，疱疹或滋水如浆，或清亮透明。

丘疹多风热挟湿为害，病在脾肺两经，治法以疏风清热为主，佐以化湿，方选消风散。

疱疹滋水流溢，多湿热兼风为患，责之肝脾两脏，治法以清利湿热为主，方选败毒散。

若丘疹、疱疹兼见，则清利疏风、除湿解毒并重，方选消风散和败毒散合并化裁加减运用于临证，疗效确切。

若疹子鲜红，鲜润光泽，根足紧盘，或伴身有微热，流涕等外感表证者，为风热壅盛，则可重用蝉蜕（对十岁以上小儿可用至60g），加大青叶疏风清热解毒。

若疹子根足松散，顶端凹陷下塌，色泽不鲜，多为病久邪恋，或体质虚弱之人，气血不足之象，则加炙黄芪、泡参益气扶正托邪外出。

若疹子颜色赤紫或深绛，舌质红赤而干，心烦少寐，身热不退者，为火毒炽盛，干及血分，则加栀子、石膏、花粉甘寒泻火，清热解毒，酌加川红花活血祛瘀；甚者加服紫雪丹，凉血解毒。

此出疹而舌红心烦，须与温病后期，邪热入于营血阶段而出现斑疹隐隐相鉴别。

温病发疹，多先有高热、烦渴、气粗等卫气分证，继而斑疹隐隐，邪热内扰心神较重，如谵语烦乱，或昏睡不识人，且有迫血妄行如衄血、便血等证。

温病发疹用清营汤、犀角地黄汤清热凉血止血。

故不能以治湿疹之方而疗温病发疹，也不能用犀角清营辈以治湿疹，否则邪热难清，而阳气被遏，邪热久羁，变生他病。此不可不知。

若疹子发于身之同侧，集聚如条索带状，痒痛交作，或先丘疹继而疱疹，疼痛不适，则加入龙胆草、夏枯草增强清利肝胆湿热之力；

若病久不愈或愈后复发，全身上下遍布疹子，色泽晦暗不鲜，溃破滋水、结痂、脱屑同时存在，痒痛不可名状，伴面垢神倦、舌淡红或紫暗，苔少，则加僵蚕、全蝎，或重用乌梢蛇、蜈蚣祛风通络，加大青叶、郁金解毒散郁，加生地、黄芪益气养阴托邪外出；

若疹出不畅，欲汗而不得出，身重肢困，则加羌活、防风祛风除湿助透疹；

若疹子散发胸腹四肢，周身不适，皮肤如虫行状，则加泥鳅串、车前草（若用鲜车前草则效果更佳）。

重用蝉蜕疏风透疹利湿，可望风湿热毒外达而不潜伏，下逐从二便而去。

若腹胀纳呆，饮食积滞者，则加入山楂、神曲、槟榔、香附消食导滞除胀，便秘干结者，则加入枳实，瓜蒌行气通腑；

若便干结如羊粪，则可加入番泻叶或熟大黄攻下通腑；若苔白黄而腻，则可加入白蔻燥湿醒脾；若口中黏涎臭味，苔黄，咯痰多，则加入橘络、天竺黄、竹茹清化痰热。

对湿疹的治疗，若再辅以外治法，则收效更佳。

对湿疹滋水脱屑瘙痒疼痛不止，可用验方吹口丹涂撒，早、晚各一次，或用祛风燥湿，解毒止痒的黄柏、苦参、土苓、蛇床子、白鲜皮、金银花、栀子等煎汤冷洗或冷敷，都能起到局部治疗、加快疹子消退的作用。

此外，湿疹瘙痒，还须与慢性消耗性内科杂病引起的精血衰少，肌肤失养所致的皮肤干燥，瘙痒不适相区别。

后者以内伤杂病为皮肤瘙痒之本，治其本病则瘙痒自除。此不赘述。

湿疹发病期间，饮食宜清淡，不贪厚被暖衣，避免烈日曝晒，是尽快消退疹子，减少复发的关键一环。

对湿疹的预防、减少以及避免愈后复发，生活的调摄相当重要。

如《外科正宗》就有“味辛热莫啜，忌洗热汤”而防止湿疹发生的记载。

其他，如怀有身孕之人，不食辛燥炙煿、动风生火之物，可避免乳婴儿“受毒于未生前，发病于有生后”的湿疹发生。

不居潮湿之地，夏秋注意清洁皮肤，衣服背包通风透气干燥等，都有防止湿疹及避免湿疹复发的作用。

若禀性不耐之人，对某些触之即发病的物品、饮食等，只要做到忌食入或忌感触，则多能避免发病。

医案一

近日，好友相聚，诉苦说手臂，小腿都长了湿疹，瘙痒难耐，涂了炉甘石灰才能睡觉，但半夜还是痒醒，苦不堪言。

诊脉为右寸脉浮数，右关滑数，病位在肺脾，湿热蕴蒸于肌肤，左寸滑数，左关弦滑，病位在上焦，心肝火旺，半夜痒醒不能寐所致。

舌诊则为舌红舌胀，舌苔黄腻，舌底瘀血，此为湿热内盛，热毒上冲，壅阻气血，导致舌体胀大，另痰热内蕴，湿邪化热，痰热阻滞气机，使气血运行不畅，进而导致瘀血形成舌底瘀血严重。

问诊：口干口苦、大便不成型、小便黄、胃口一般，胃胀、睡眠不好

诊断为：风热湿盛，脾虚血燥。治则：疏风祛湿，清热解毒，滋阴润燥

方剂：

荆芥穗、防风、僵蚕各10g，连翘12g，蒲公英金银花各30g，蝉蜕10g，川芎10g，栀子，白藓皮各10g，生甘草10g，苍术10g、薏仁30g，黄芩10g，黄连12g，黄柏6g，茯苓10g，独活30g，生地30g，麦冬5g。抓6剂，一天一剂，一剂两服。

服后效果：

喝第一剂，当天半夜再也没有痒醒，安睡天明；喝第三剂，痒已经基本消退，湿疹已经色减收缩，但由于晚上喝了点梅子酒，就发现湿疹旧患处有点红肿，故嘱将余下3剂喝完，应好。

按：

肺主气合皮毛，脾主肌肉四肢。湿热犯于肺脾，又感风邪，风热暑湿内外相搏而不泻，蕴蒸肌肤而不去，淫于肌表，故四肢或身之中上部出现丘疹、水泡而病湿疹。

本方是消风散合黄连解毒汤而成，荆芥穗、防风、僵蚕、蝉蜕、独活，强力疏风解表；白鲜皮、连翘、蒲公英、金银花、栀子、凉血清热解毒；黄芩、黄连、黄柏清脏腑之湿热毒，薏仁茯苓利尿祛湿热，共起快速消风止痒消疹之效。

医案二

近日，有个患者手掌上长了小水泡样疱疹，痒得是挠心挠肺，越抓滋水横流，所流之处又长新的疱疹，为了避免感染其他地方，便忍住不敢抓挠，也是痛苦不堪。

四诊：舌红，舌苔黄腻，脉滑数，有口干口苦、小便短赤、大便不爽，手掌水疱、糜烂、渗出、瘙痒；

诊断：脾虚湿盛，湿热蕴结

治则：健脾化湿，清热利湿

外用方：

苍耳子，地肤子，蛇床子，苦参，百部，土槿皮，白鲜皮，黄柏，苍术各15g，枯矾6g

制法与用法

1. 制法：将上述药材共研成粗末，用布袋装好。

2. 用法：加水3000毫升，煮沸20分钟后待温，用于浸泡或湿敷患处。每次使用20-30分钟，每日1-2次，直至痊愈

内服方：

太子参15g，陈皮15g，茯苓20g，麸炒白术20g，生甘草6g，当归10g，炒蒺藜15g，川牛膝10g，地肤子30g，麸炒苍术10g，薏苡仁30g，生黄柏10g，白花蛇舌草15g

效果：

3天后，手上湿疹水泡绝大部分消失，光洁，不痒。