【理赔实录】4百不到的小额医疗，孩子手术赔了近6千！——第835期

投保不是结束，只是服务的开始

理赔简报

平安少儿住院万元护3号

投保时间：2025年01月04日

出险时间：2025年04月28日

报案时间：2025年05月13日

赔款到账：2025年05月14日

缴纳保费：388元

理赔金额：5712.38元

理赔详情

❂ 2025.01.04 投保

2025年01月04日，罗女士通过保瓶儿，给自家3岁的小朋友投保了平安少儿住院万元护3号小额医疗。

年交保费388元。

❂ 2025.04.28出险

小朋友因腺样体肥大，需要进行手术切除，于2025年04月28日进行住院治疗。

次日4月29日手术结束，孩子顺利治愈出院。

家长罗女士想起来在我们保瓶儿这边给孩子配置过小额医疗，但很担心保险公司拒赔，于是联系上我们。

规划师迅速搭建了理赔协助群，对接到了理赔老师左老师，协助罗女士理赔。

❂ 2025.05.13 上传资料

准备材料的中间，出现了一些小插曲，但都在左老师的帮助下顺利解决了。

05月13日，罗女士准备好了所有资料，向保险公司上传了理赔材料。

❂ 2025.05.14 理赔到账

本次理赔到账非常迅速。次日14号中午前，赔款就顺利到账了。

理赔明细如下：

责任明细(疾病住院)理算金额:3980.98=

((账单金额:9738.98-自费金额:2885.66-部分自费金额:0.00-不合理金额:0.00-先期给付金额:2430.01)-已理算金额:0.00-免赔额:0.00)*赔付比例:90.00%

责任明细(全额自费医疗保险金)理算金额:1731.40=

全自费药品:0+全自费诊疗:1731.40:[(损失金额:2885.66-免赔额:0)*赔付比例:60%]+部分自费药品:0+部分自费诊疗:0

合计赔付金额：5712.38元

经理赔老师左老师核算后，金额无误，顺利结案。

理赔现场

案例来自保瓶儿团队，禁止盗用

很多朋友去看病的时候，会不太注意病历的表达方式。有报错身份证号的、有没注意日期的，还有写错病情的。

而现在的档案都是电子化管理的，一旦电子病历归档之后，是很难修改的。万一写错了，就很可能给我们的理赔带来不必要的麻烦。

比如此次案例中，孩子住院是在4月28日。但病例上写了，孩子在两周前，无明显诱因出现睡眠时打，伴有张口呼吸。而孩子的保险是在1月4日生效的。

是不是看起来没什么问题？

但注意，小额医疗的往往会有长达90天的等待期。孩子如果在等待期内出险，是不赔的。

如果等待期一过就出险，保险公司也很可能会派工作人员来调查。

比如面见被保险人及家属、走访当地医院，来排查一切不符合保单条款的责任，验证保险理赔出险的真实性。

虽然确定没有问题后，保险公司肯定是会正常理赔。

但这一连串下来，不仅给我们带来不必要的麻烦，还会延后到账时间，非常影响理赔体验。

算上等待期，罗女士孩子这份保单，实际上是4月4日起才生效。而病例上写两周前出现症状。相当于说，等待期一过就有症状了，是有可能会和保险公司产生理赔纠纷的。

不过还好，孩子并不是在投保前和等待期发现的这个疾病的，所以正常递交材料后，也顺利拿到了五千多的理赔款。

但借这个案例，还是提醒大家三个一定要注意健康险的细节：

1、健康保障尽早购买。

健康险会有等待期，但疾病可没有，说来就来。咱们尽早买上保障，也是尽早安心。

2、注意健康告知。

如果过不了健康告知，不要硬要隐瞒既往病史。等到出险了被查出来，保险公司就可以合理拒赔，保费等于打水漂。咱们可以优先挑选能通过健康告知的产品。

3、病历谨慎填写。

有个最简单的方法：看病的时候提前知会医生，说病人是有商业保险的，需要将病历作为理赔依据。有经验的医生一听就懂，会把握好开药和写病例的尺度。

当然，如果你是在我们保瓶儿这边购买的保险，出险了也一定记得第一时间来联系我们。

我们的理赔老师经受过上千例理赔案例，经验非常丰富。

在写病例的时候有什么不缺定的地方、上传资料的时候不知道资料还差什么、赔偿金额保险公司有没有算错，都可以让我们的理赔老师来把把关，帮你帮助更高效地解决。