中枢介入第452期：WEB在侧壁动脉瘤中的应用

回顾分析1

回顾性分析从2011年1月至2021年6月在北美、南美和欧洲22个中心使用WEB治疗颅内动脉瘤的病例资料。比较分叉动脉瘤和侧壁动脉瘤的特征和预后。

91对分叉动脉瘤和侧壁动脉瘤。

两组在最后一次随访时动脉瘤闭塞状态、WEB放置成功率或并发症发生率方面均无显著差异。

【Ref: Adeeb N, et al. Radiology. 2022 Apr 19;212006. doi:10.1148/radiol.212006】

回顾分析2

对从WEB研究开始到2022年5月间Scopus、EMbASE、MEDLINE、Web of Science和Cochrane对照试验注册中心使用WEB装置治疗侧壁动脉瘤患者的所有研究进行了系统综述。共纳入10项研究，包括285例患者，288个侧壁动脉瘤。

最后一次随访的充分闭塞率（adequate occlusion rate）为89%（95% CI，81%-94%；I2，=0%，P=.66）。动脉瘤宽度（aneurysm width）（OR=0.5；P=.03）是完全闭塞的唯一显著预测因子。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

复合安全性结局（composite safety outcome）为8%（95% CI，3%-17%；I2=34%），术中并发症发生率为6%（图2B）；血栓栓塞并发症为2%，出血性并发症为1%，装置放置问题1%，血管夹层发生率1%。术后并发症发生率为1%，全因死亡率为2%（95% CI，1%-7%；I2=0%）。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

病例1

• 患者中年妇女。

• 4个月前因 “突发意识不清2小时”急诊入院。入院GCS评分5分。检查发现左大脑前动脉A2段动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血。在当地全麻下行左侧大脑前动脉A2动脉瘤破裂出血开颅夹闭+血肿清除+脑脊液漏修补术。术后恢复好。

3个月后复查DSA显示：动脉瘤复发

手术难点

1、远端动脉瘤是否能用WEB?

2、不是分叉部动脉瘤是否能用WEB？

3、如何解决WEB输送时血管移位和动脉瘤形态改变导致WEB释放和打开贴壁困难？

微导管3D评估动脉瘤与载瘤动脉关系

解决WEB输送时血管移位和动脉瘤形态改变导致WEB释放和打开贴壁困难的措施：1、VIA27微导管塑形；2、心玮5F125中间导管内置入：VIA27+snychro0.14 3米导丝，预置导丝作用：1）、提供支撑，避免web推挤过程支撑不足；2）、保护A3动脉，必要时球囊扩张；3）、web按摩。

WEB选择：理想SL9x3（没有），选择SL8x4

直接测量：7.4x3.92mm

3D测量：7.22x5.35mm

对比测量：8.9x4.8mm（偏大10%）

微导丝支撑和保护下WEB释放

近端瘤颈残留，web按摩贴壁

按摩后瘤颈近端内漏消失！

不同位置造影，观察30分钟，A3血流无影响！

头颅CT

术前

术后第一天

4个月复查，停单抗

8个月复查

停单抗

1年半复查

病例2

• 女 ，69岁 ，因“呼之不应3小时余”急诊入院。

• 既往有高血压病史。7年前因心率慢，安装心脏起搏器，此后未至医院复查。

• 查体：气管插管。GCS5分，双侧瞳孔等大等圆，直径大小约2.0mm，对光反射消失，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

• 诊断：1.广泛蛛网膜下腔出血并脑疝；2.左侧颞叶出血；3.左侧硬膜下出血脑出血； 4.急性呼吸衰竭； 5.代谢性酸中毒； 6.高乳酸血症；7.心功能不全；8.吸入性肺炎； 9.高血压病3级 极高危组； 10.起搏器植入术后。

DSA

平均宽度（4.5+3.8）=4.2mm，最小深度7.5mm，选择SL5x3

微导管到位动脉瘤腔

通过VIA17释放web

造影可见造影剂滞留

手推造影-推挤-造影

解脱web

术后正侧位造影

术后CBCT

术后第一天复查头颅CT

病例3

• 女，67岁，因“突发神志不清2小时余，伴跌倒。” 入院。

• 查体：神志清醒，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力视野粗测正常，四肢肌力肌张力正常。

• 诊断：1.右侧后交通动脉瘤 2.左侧后交通段多发动脉瘤 3.网膜下腔出血 4.高血压病(高危组) 5.右顶枕部头皮血肿

我院CTA

DSA

左侧多发动脉瘤

右侧：平均宽度（5.5+3.9）=4.7mm，最小深度2.8mm，选择SL5x2

VIA微导管到位\WEB释放

WEB释放后造影

术后造影

术后CT

病例4

• 中老年女性,“突发失语6小时”急诊入院

• 高血乐病。

• 入院查体:BP151/10lmmHg,神清,可遵嘱动作,失语,双侧瞳孔直径2mm,对光反射迟钝。双肺呼吸音粗,未闻及明显湿罗音。右上肢肌力|级,右下肢肌力级,肌张力减弱,左下肢肌力Ⅱ级,左上肢肌力Ш级,肌张力正常。GCS评分睁眼4语言1动作6,共11分。

• 头颅CTA提示：右侧颈内动脉后交通动脉起始段动脉瘤。

• 诊断:1、右侧后交通动脉瘤 2、右侧额颋叶脑出血3.高血压病

DSA:右侧颈内动脉后交通动脉起始段动脉瘤

3D测量动脉瘤：宽5.8mm，深5.1mm，SL6x3

VIA21塑形：J-5（70）-10（90）

侧位

调整解脱，后交通动脉通畅，子瘤内造影剂滞留

术后即刻造影

病例5：特殊类型

• 患者，女 ，76岁，因“发现颅内动脉瘤6天” 入院。

• 查体：神志清醒，GCS=15，NS-

• MRA：左侧大脑中动脉动脉瘤

DSA

平均宽度（4.7+3.5）=4.1mm，最小深度3.4mm，选择SL6x2

CBCT

术后CT

小结

1、侧壁动脉瘤应用瘤内扰瘤装置WEB治疗的关键：精准的WEB选型、良好的微导管塑形、术中微调操作技巧。必要时支架等辅助。

2、侧壁动脉瘤瘤体并非全部都在血流冲击范围，所以只要封堵住血流直冲部位就可以达到很好的治疗效果，达到瘤颈修复和穿支保护的平衡。

3、通过精细的手术操作和精确的器械匹配，WEB技术在侧壁动脉瘤治疗中的应用可以有效治疗那些传统方法难以处理的复杂动脉瘤。