Tubeless胸科麻醉在气管重建术中的应用

作者：张爱玲、周延然

本中心(广州医科大学附属第一医院，国家呼吸医学中心)自2011年在中国大陆率先开展Tubeless胸科麻醉技术，并在2015年首次将该技术应用于气管重建术中，现已完成超过300例Tubeless气管重建术，囊括了颈段气管重建术、经胸骨切口气管重建术、VATS气管重建术和VATS隆突重建术等。

气管重建术的术式和患者情况多种多样，依据实际情况选择最合适的Tubeless麻醉方案，是麻醉的乐趣所在，方案由“标准化”进阶至“个体化”，追求尽善尽美、制定“量身定做”的麻醉方案正是麻醉医生的浪漫主义。

壹

患者一般情况

女性，41岁，身高158cm，体重56kg，BMI 22.4kg/m2

主要病史：因反复刺激性咳嗽就诊，肺CT提示“气管中段肿物”。于外院行硬质支气管镜下部分气管肿物切除术，病理确诊为气管腺样囊性癌。为进一步治疗，转至我院行气管重建术。

拟行手术：胸骨正中切口气管重建术

拟行麻醉：Tubeless胸科麻醉

贰

麻醉前评估

ASA Ⅱ级，无其他基础疾病。

气道评估：患者现无劳力性呼吸困难、静息性呼吸困难，无夜间惊醒、憋气，无体位相关性刺激性咳嗽，无咯血、咳痰。Mallampati I级，张口度三横指，甲颏距离和头颈部活动度正常，无松动牙齿。

胸部CT：肿瘤位于胸段气管近隆突处，长度约2cm，局部管腔狭窄。

纤支镜检查：胸段气管右侧壁可见一肿物，长径约2cm，宽约 1.2cm，肿物上缘距声门约6cm，下缘距隆突约4.5cm，色淡红，无明显渗出及出血，肿物所在处气管狭窄约25%。余气管通畅。

叁

麻醉策略

（1）患者一般情况可，综合考虑术野暴露需求和避免气管导管干扰，决定采用Tubeless胸科麻醉（静脉麻醉+胸段硬膜外阻滞+双侧颈浅丛神经阻滞）完成手术。

（2）Tubeless胸科麻醉的常规物品准备：4#双管喉罩、动脉穿刺针、椎管内穿刺包等。

（3）特殊物品准备：台上供氧设备（无菌中空换管导芯）；紧急台上插管设备（5.0、5.5、6.0、6.5、7.0号单腔管及无菌连接管、高频通气设备）、纤支镜等。

肆

麻醉和手术过程

入室，建立监测，T7-8穿刺置入硬膜外导管。

麻醉诱导：BIS监测下静注依托咪酯+瑞马唑仑+舒芬太尼，入睡后置入喉罩并确认对位良好，开始IPPV机械通气。建立有创动脉监测、股静脉穿刺置管，超声引导下行双侧颈浅丛神经阻滞。

麻醉诱导完成后

麻醉维持：持续泵注丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定+瑞马唑仑，间断追加罗哌卡因（硬膜外）辅助镇痛。

➡️10：00手术开始，根据手术进展，在BIS监测下逐步减浅麻醉药物输注浓度，诱导患者恢复自主呼吸。

➡️10:35 患者恢复自主呼吸:VT 200-300 mL，RR 12-15bpm，EtCO2 渐升高至55 mmHg；SpO2维持98%-100%，循环稳定：HR 65-75bpm，MAP 85-100 mmHg。

恢复自主呼吸10min后复测ABG:pH 7.23，PaO2 441 mmHg，PaCO2 54.8 mmHg。

恢复自主呼吸

➡️ 11:10 开放气道：

麻醉医生经纤支镜确认肿瘤位置

术者经术野同步确认肿瘤位置

气管断开瞬间，麻醉机呼气末二氧化碳波形消失（患者保留自主呼吸）

气管开放期间，患者SpO2 维持在95%以上，循环稳定

➡️ 切除气管肿瘤

由于术野无气管导管阻挡，肿瘤切除及气管吻合操作更精确

➡️ 12:55 气管吻合完成：

纤支镜检查：见气管吻合通畅，无塌陷、无明显狭窄或成角、无漏气；吸引清除气道内分泌物后撤出纤支镜。至此，手术关键步骤完成。

➡️14:40 手术结束，带喉罩返回PACU。

麻醉复苏：患者在颈部屈曲位下进行麻醉复苏，未使用拮抗剂，待患者呼之睁眼后拔除喉罩，拔除喉罩前患者持续维持自主呼吸：SpO2 97%-100%，VT >350 ml，RR 15–22bpm。

观察30min，患者主诉呼吸通畅，无憋气不适，精神状态良好，可简单问答，诉疼痛轻微（VAS评分1-2分），无因疼痛致躁动情况。遂转入ICU进一步严密监护治疗。

术中氧合和高碳酸血症情况

5.术后恢复

ICU观察3天后转入普通病房。

总结与经验

本病例成功实施了“Tubeless胸科麻醉下气管重建术”。 Tubeless胸科麻醉在气管重建术中的核心技术包括：短效麻醉药物应用、完善的镇痛管理和精细的气道管理。

完善的镇痛管理

气管重建术对镇痛要求高，建议在麻醉诱导前行胸段硬膜外麻醉或胸椎旁神经阻滞后再进行麻醉诱导，可以大大减少术中麻醉药物特别是阿片类镇痛药的使用剂量，从而避免呼吸抑制导致低氧血症。

气管重建术根据病变部位和范围有多种手术入路，选择合适的手术入路至关重要，麻醉方案需要根据手术入路、气道梗阻情况和患者基础情况决定。根据手术入路选择合适的区域神经阻滞技术完善手术镇痛，该例患者采用了“部分胸骨劈开”的手术入路，因此选用了“胸段硬膜外麻醉+双侧颈浅丛神经阻滞”完善镇痛

精细的气道管理

精细的气道管理包括术前评估、术中呼吸管理及麻醉中转备案。

（1） 术前评估：术前一天，麻醉医生进行详细的床旁气道评估，了解是否存在气道梗阻的临床表现：是否存在劳力性呼吸困难、静息性呼吸困难，近期加重和改善的情况，呼吸困难与体位相关性，是否存在夜间惊醒、憋气，应谨慎麻醉诱导后出现气管塌陷的情况。术前纤支镜检查建议由负责后续气管重建术的外科医生和麻醉医生共同在手术室内完成并录像保存，通过纤支镜检查了解病变位置和大小、受累范围、病变血运、气道狭窄程度，并钳取靶区病变相应组织行病理活检；如镜下发现占位性病变占据（支）气管横径50%以上，应视情况采取纤支镜下局部病灶切除等治疗手段以及时缓解气道梗阻情况，增加后续麻醉的安全性。

（2） 术中呼吸管理：在BIS监测下减浅麻醉深度，诱导恢复稳定的自主呼吸，理想的自主呼吸状态为VT 3～5ml/kg，RR 10-15bpm，纵隔摆动不影响手术操作及血流动力学稳定。

本例患者行胸骨部分劈开的胸段气管重建术，术中采用仰卧位维持双肺自主呼吸，因此无需顾虑纵隔摆动对手术操作的影响，同时消除了单肺自主呼吸时导致的低氧血症和严重高碳酸血症风险，因此对于行该类手术入路的气管手术患者，其BMI可放宽至28kg/m2。

（3） 麻醉中转备案：完善的麻醉中转方案是开展Tubeless胸科麻醉的重要基石。麻醉团队需熟练麻醉中转流程，提前准备经口插管、跨术野插管及高频通气等耗材及设备。一旦发生低氧或通气障碍，立即启用相应措施。此外，麻醉团队与外科团队的密切协作至关重要，共同应对可能出现的气道意外情况，确保患者安全。

Tubeless胸科麻醉在气管重建术中的优势

本中心自2011年开展Tubeless胸科麻醉技术，并在2015年首次将该技术应用于气管重建术中，现已完成超300例Tubeless气管重建术，囊括了颈段气管重建术、经胸骨切口气管重建术、VATS气管重建术和VATS隆突重建术。

Tubeless技术能够有效够避免气管内插管及相关的并发症，如插管导致的气道损伤、肿瘤出血或细胞脱落；术中实现精准缝合，简化流程，从而减少吻合和手术时间；增加麻醉复苏的安全性，减少术后躁动和吻合口撕裂风险。Tubeless技术符合现代“精准麻醉”理念，通过个体化的麻醉方案优化围术期管理，不仅实现了手术区域的精确暴露，更在实现ERAS方面体现出显著优势。

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