重磅！《经颅磁刺激治疗慢性意识障碍专家共识》正式发布！

2025年5月25日，在2025（第六届）中国脑科学与神经调控技术发展高峰论坛会议期间，《经颅磁刺激治疗慢性意识障碍中国专家共识》（以下简称《共识》）正式发布。该共识于2025年5月21日发表于《中华神经医学杂志》。

图1 发布会现场合影

慢性意识障碍（pDoC）是严重脑损伤后常见的病理状态，包括植物状态/无反应觉醒综合征（VS/UWS）和微意识状态（MCS）两大类，其发病机制可能与中央丘脑-额-顶-枕叶皮质神经环路破坏有关。经颅磁刺激（TMS）作为一种非侵入性神经调控技术，近年来在pDoC的意识检测与促醒治疗中展现出重要价值。然而，其临床应用在参数设置、安全性等方面缺乏统一标准，中国神经科学学会意识与意识障碍分会、中国康复医学会脑功能检测与调控康复专业委员会联合发布的《共识》，为规范化应用提供了重要依据。

北京天坛医院神经外科何江弘教授作为共识牵头人之一，对共识的起草背景及关键内容进行了深入解读，并强调TMS作为一种无创神经调控手段，在促进意识恢复、改善神经网络功能方面展现出巨大潜力，未来有望成为意识障碍患者综合治疗体系中的重要组成部分。

小编带您详细了解共识内容：

一

共识制定方法

《共识》的制定由多学科专家参与，检索多数据库文献并遵循国际流程，基于牛津循证医学中心标准对证据分级形成推荐意见。证据分级涵盖 Ⅰ 到 Ⅴ 级，分别对应不同研究类型，推荐等级与证据等级相关，部分无循证证据的推荐由专家研讨确定。

二

TMS原理与效应

（一）生物学原理

TMS 是通过电磁感应产生高强度、短脉冲磁场（临床常用强磁型设备，磁场强度1~3特斯拉），穿透头皮和颅骨后，在目标脑区诱发感应电流，引起神经元去极化，实现对特定脑区神经元网络活动的激活或抑制调控。

（二）线圈类型与特征

TMS线圈是产生高强脉冲的主要装置，常见类型有圆形、8字形和深部线圈（如H线圈、锥形线圈），pDoC治疗中圆形和8字形线圈较常用，选择时需根据治疗目的、靶点和患者情况综合考虑。

表1 各种线圈的特点及适用场景

（三）刺激模式

pDoC诊疗中常见的刺激模式为为以下三种：

表2 pDoC诊疗中常用TMS模式介绍

（四）靶区定位

01

脑功能区-解剖定位

通过诱发手部运动诱发电位（MEP）定位，以初级运动皮层（M1）为基点，移动到目标靶区，适用于无影像导航条件的场景。

02

脑电电极定位

参照国际10-20系统，通过专用定位帽实现快速直观定位。

03

神经导航定位

基于患者个体化MRI或CT影像，结合光学或机器人导航，精准定位皮层或深部脑结构（如丘脑），适用于复杂病例或研究场景。

pDoC常选择靶区为前额叶背外侧区（DLPFC）、M1区及后顶叶皮层（PPC）等。

（五）刺激效应及影响因素

影响TMS刺激效应的因素主要包括刺激参数、部位、个体脑结构差异等。其他影响因素包括：（1）刺激前皮质兴奋性的基线水平：如经颅直流电刺激（tDCS）与TMS联合应用时，可能影响TM疗效。（2）药物：部分药品（如精神类、安定类及抗癫痫药物等）可能会增加TMS诱发癫痫的风险。（3）线圈位置与角度：TMS线圈的磁场会因距离和角度变化而衰减。

推荐意见1

TMS临床诊疗选用强磁型TMS设备（1~3 T），浅部靶点选用圆形和8字形线圈，深部靶点选用H线圈（Ia级证据，A级推荐）；

rTMS、iTBS和sTMS为临床常用刺激模式（Ib级证据，A级推荐）；

首选靶点为DLPFC，次选靶点为PPC、M1（Ib级证据，A级推荐）；

TMS治疗效应评定还需综合考虑操作完成质量、药物应用、皮质兴奋性的影响（IIIb级证据，B级推荐）。

三

TMS在pDoC患者意识等级评估中的应用

TMS通过刺激靶向脑区诱发神经元去极化反应，其神经电活动可沿神经纤维通路向邻近脑区扩散，扩散范围及持续时程与脑网络的固有特征及脑损伤程度密切相关。故除了治疗作用，TMS还可通过sTMS或ppTMS刺激模式诱发脑网络反应，作为检测脑功能及神经调控潜力的方法，具体参数设置见表3。

推荐意见2

使用TMS评估pDoC患者意识水平等级时，宜使用8字线圈，sTMS模式，刺激靶区首选L-DLPFC，次选R-DLPFC，其他可选靶区包括SFG、SPL；参数设置为80%~120%RMT或100~160 V/m皮层表面电场强度，脉冲数200~400个/次，时间间隔2.0 s；采用TEP及相关指标（PCI、PCIst等）评定pDoC患者意识状态（IIc级证据，B级推荐）。

四

TMS在pDoC治疗中的应用

TMS治疗pDoC患者的目标是改善意识水平，主要应用rTMS模式，也有TBS模式。当pDoC患者意识逐渐恢复后，运动、吞咽功能障碍问题会突显。多目标的TMS治疗策略有助于全面改善功能障碍，进一步提高pDoC患者生存质量。推荐参数汇总内容见表3。

表3 TMS评估和治疗pDoC时推荐参数汇总表

推荐意见3

使用TMS改善pDoC患者意识水平时，建议使用8字圆形线圈，刺激靶区首选L-DLPFC，次选R-DLPFC，其他可选靶区为PPC、M1等；刺激频率为10 Hz或20 Hz，强度为80%~120% RMT；刺激脉冲1 000~3 000个/次，5~6次/周，刺激4~6周，可根据患者恢复情况调整疗程次数。治疗中及结束后定期进行CRS-R量表评定、神经电生理及脑成像等客观检测与评估（Ib级证据，A级推荐）。

推荐意见4

使用TMS治疗pDoC运动与吞咽障碍时，建议使用8字、圆形线圈，5~20 Hz rTMS或iTBS刺激，首选双侧M1（肢体运动区、咽肌、舌骨上肌群及食管代表区），其他可选靶区为S1、PM；刺激强度为80%~120% RMT，刺激脉冲600~2 000个/次，5~6次/周，刺激4~6周，可根据患者恢复情况调整疗程次数（Ia级证据，A级推荐）。

五

安全应用与注意事项

pDoC患者病情复杂，采用TMS评估或治疗的过程中存在多种高风险情况，需要谨慎对待。此外，pDoC患者体内常存在各类金属植入物，因其电磁特性常被视为TMS治疗的禁忌证或高风险因素。近年来，随着TMS治疗经验的丰富及疗效的提升，积极拓展TMS治疗的适应证具有重要意义。因此，《共识》也给出相关推荐。

推荐意见5

单侧颅骨缺损者，优先选择健侧靶区进行治疗，避免直接于缺损区域上治疗；双侧颅骨缺损者，推荐选择非缺损区域的靶区进行治疗，如PPC（IV级证据，C级推荐）。

推荐意见6

pDoC患者存在癫痫病史时，TMS治疗前需详细采集患者癫痫病史、精神系统疾病史及精神类药物使用史，并充分告知相关风险（如癫痫发作），签署患者知情同意书；制定TMS治疗方案并正确设置刺激参数。治疗中如发生癫痫等不良事件，应立即停止刺激并按照应急预案规范处置（IIIa级证据，B级推荐）。

推荐意见7

植入DBS设备的pDoC患者不推荐使用TMS（IV级证据，C级推荐）；

存在颅骨修补材料时，推荐对侧或非修补区域刺激（IV级证据，C级推荐）；

脑室分流术后患者，TMS治疗时不应直接作用于分流泵上方，治疗结束后需确认分流泵档位及功能（IIIb级证据，B级推荐）；

存在动脉瘤夹/弹簧圈及颅外植入刺激器的患者，严格评估后谨慎使用（IIIb级证据，B级推荐）；

接受TMS治疗时，应关闭其他颅外神经刺激器（V级证据，A级推荐）；

以上情况在实施TMS治疗前均应充分告知风险，并签署患者知情同意书（V级证据，A级推荐）。

六

总结与展望

TMS在pDoC的临床应用中面临个体差异、刺激参数选择及特殊治疗情况等多重挑战与限制，其临床使用方法和潜在价值仍有诸多关键点亟待探讨。

同时，随着技术的发展，将会有更多的TMS干预方式与策略应用于pDoC的临床诊疗中，例如：（1）利用功能神经影像引导个体化靶点定位及治疗，为rTMS提供个体化治疗方向；（2）结合不同刺激模式和靶点，与其他刺激技术（如MNS、tDCS等）协同治疗，以进一步提高pDoC患者的疗效；（3）采用音乐律动治疗，将音乐节律融入TMS刺激程式，通过个性化刺激增强神经调控效果；（4）TMS-PET检测中通过使用不同的造影剂，检测对脑血流、葡萄糖代谢等的影响。

本共识制订专家委员会名单

审定专家：赵继宗（首都医科大学附属北京天坛医院）、徐如祥（四川省人民医院）、励建安（南京医科大学第一附属医院）、李小俚（北京师范大学）

执笔：何江弘、韩帅（首都医科大学附属北京天坛医院）；谢秋幼（南方医科大学珠江医院）；兰月（广州市第一人民医院）；耿小丽（首都医科大学附属北京天坛医院）；陈凯天（南方医科大学南方医院）

制定专家（按姓氏拼音排序）：别黎（吉林大学第一医院）、白洋（南昌大学附属康复医院）、包义君（中国医科大学附属第一医院）、陈红（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、陈真（上海交通大学附属仁济医院）、单春雷（上海交通大学附属医院）、狄海波（杭州师范大学）、杜国英（河北省优抚医院）、范晓华（山东省立医院）、冯珍（南昌大学附属康复医院）、盖雪松（云南省第一人民医院）、高国一（首都医科大学附属北京天坛医院）、高励（成都市第三人民医院）、高强（四川大学华西医院）、公维军（首都医科大学附属北京康复医院）、郭冕（哈尔滨医科大学附属第二医院）、郭铁成（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、郭毅（深圳市人民医院）、郭永坤（郑州大学第五附属医院）、何江弘（首都医科大学附属北京天坛医院）、何龙文（上海禾滨康复医院）、何任红（南方医科大学南方医院）、何晓阔（厦门市第五医院）、胡瑞萍（复旦大学附属华山医院）、胡昔权（中山大学附属第三医院）、黄红云（解放军总医院第三医学中心）、黄丽萍（解放军总医院）、江宁（四川大学华西医院）、江山（中日友好医院）、江文（空军军医大学附属西京医院）、姜磊（新疆医科大学第一附属医院）、姜永梅（大连医科大学第二附属医院）、兰月（广州市第一人民医院）、李红玲（河北医科大学第二医院）、李婧莲（河北燕郊人民医院）、李俊（武汉市中心医院）、李文玲（河北医科大学第二医院）、李增勇（国家康复辅具研究中心）、李哲（郑州大学第五附属医院）、李贞兰（吉林大学第一医院）、廖维靖（武汉大学中南医院）、林元相（福建医科大学附属第一医院）、刘汉军（中山大学附属第一医院）、刘劲芳（中南大学湘雅医院）、刘翼（四川大学华西医院）、刘震洋（山西白求恩医院）、卢国辉（南昌大学第一附属医院）、卢巍（江西省人民医院）、芦海涛（中国康复研究中心）、陆晓（江苏省人民医院）、罗本燕（浙江大学医学院第一附属医院）、吕志迈（赣南医科大学第一附属医院）、马久红（山西省人民医院）、毛更生（解放军总医院第三医学中心）、毛颖（复旦大学附属华山医院）、倪隽（福建医科大学附属第一医院）、牛朝诗（中国科学技术大学附属第一医院）、潘树义（解放军总医院第六医学中心）、钱涛（河北省人民医院）、沈滢（江苏省人民医院）、宋海庆（首都医科大学宣武医院）、宋涛（湖南省人民医院）、宋为群（首都医科大学宣武医院）、苏敏（苏州大学附属第四医院）、宿英英（首都医科大学宣武医院）、万春晓（天津医科大学总医院）、王宝兰（新疆医科大学第一附属医院）、王凡（贵州医科大学附属白云医院）、王萍芝（山西白求恩医院）、王强（青岛大学附属医院）、王新军（郑州大学第三附属医院）、王永慧（山东大学齐鲁医院）、吴东宇（中国中医科学院望京医院）、吴军发（复旦大学附属华山医院）、吴霜（贵州医科大学附属医院）、吴雪海（复旦大学附属华山医院）、吴毅（复旦大学附属华山医院）、夏文广（湖北省康复医院）、肖农（重庆医科大学附属儿童医院）、谢青（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、谢秋幼（南方医科大学珠江医院）、熊南翔（武汉大学中南医院）、徐卡娅（贵州医科大学附属医院）、徐珑（首都医科大学附属北京天坛医院）、许东升（上海中医药大学康复医学院）、杨晶（首都医科大学附属北京朝阳医院）、杨勇（杭州电子科技大学）、姚晨（深圳市第二人民医院）、姚黎清（昆明医科大学第二附属医院）、尧利书（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司医学部）、叶祥明（浙江省人民医院）、袁华（空军军医大学西京医院）、臧大维（首都医科大学附属北京天坛医院）、张艳（首都医科大学宣武医院）、张皓（中国康复研究中心）、张辉（郑州市第三人民医院）、张金男（吉林大学中日联谊医院）、张立宁（解放军总医院）、张立新（中国医科大学附属盛京医院）、张世忠（南方医科大学珠江医院）、张旺明（南方医科大学珠江医院）、张文毅（首都医科大学附属北京康复医院）、章文斌（南京医科大学附属脑科医院）、赵澎（天津市儿童医院）、郑重（四川大学华西厦门医院）、邹志浩（新疆军区总医院）

参考文献：

[1]中国神经科学学会意识与意识障碍分会，中国康复医学会脑功能检测与调控康复专业委员会。经颅磁刺激治疗慢性意识障碍专家共识 [J].中华神经医学杂志，2025,24 (5):433-442.

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