医疗险主导时代，如何撑起多层次医疗保障体系？

随着重疾险势弱，医疗险已成为健康险市场的“新主角”。有行业数据显示，医疗险正在超越重疾险，成为健康险第一大险种。

如果说过去医疗险的增长是由百万医疗险的价格杠杆所驱动，那在医保改革的背景下，下一阶段医疗险的发展核心是什么？在近日举行的镁信健康生态合作大会（下称“会议”）上，多名业内人士表示，随着医保改革深化，商业医疗险在多层次医疗保障体系中的角色越发关键，尤其在创新药械支付等领域存在广阔增量空间，未来高质量的医疗保障体系必将走向医、药、险融合。

“当商保不再仅是‘支付工具’，而是深度融入医药创新生态时，便能成为打通供需的‘价值引擎’，有助于真正实现‘患者可及、医保基金可持续、商业保险可作为、生物制药可创新’的共赢局面。”镁信健康创始人兼首席执行官张小栋表示。但目前，医药险融合仍在初期阶段，面临协同深度不足、数据壁垒、专业人才短缺等现实瓶颈，需要通过进一步的政策支持、加快核心基建、加强精细化运营等方式来突破。

医疗险成健康险主导，融合发展是下一阶段内核

金融监管总局信息显示，健康险保费2024年最终定格在9773亿元，与此前业内预期的突破万亿元“差了一口气”。

不过，在健康险内部，保费结构正在悄然发生变化。根据泰康保险集团战略发展部发布的《健康险2025展望报告：专业化时代的增长密码》数据显示，2024年医疗险预计增速超10%，超过健康险整体8.2%的增速，医疗险保费在健康险保费中占比约为44%。这一占比首次超过了重疾险（占比约为43%），成为健康险市场第一大险种。

医疗险过去几年增长的主要动力之一无疑来源于依靠价格杠杆形成吸引力的百万医疗险。但在目前的医保改革下，过去单纯作为基本医保补充的这类产品，其支付效用被业界认为将受到影响。尽管业内普遍认为商业医疗险未来仍有较大空间，但发展内核显然将发生变化。

与会人士表示，在多层次医疗保障体系中，基本医保作为基础，覆盖人群已超过13亿人，但仍有部分群众的高端/高价值医疗需求难以得到满足。随着医保支付DRG/DIP改革全面铺开，用户的就医方式和就医费用发生了深刻变化，高价值医疗需求和供给的矛盾更加明显，这也给商业医疗险带来更多的发展空间，特别是在创新药械的支付方面。

由镁信健康、BCG、中再寿险今年2月共同发布的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2025）》数据显示，2024年我国创新药械市场规模预计达到1620亿元。其中，个人现金支出占比仍高达49%，医保基金支出约占44%，商业健康保险赔付仅约占7.7%。创新药械领域现有的个人自付占比过高，现有支付体系仍存在明显的结构性不足。而若商保规模及支付力度得以充分释放，商业健康险有望于2035年成为创新药械的最主要支付方。

在镁信健康首席创新官冯昊看来，站在2025年的节点上，一方面，生物医药走入多元支付时代，另一方面，商业健康险需要进一步迭代。“两个万亿级市场的发展走到了交叉路口，融合发展将成为下一个发展周期里非常重要的方向。”冯昊说。

而从药企角度而言，医保的定位是支持基本的医疗保障，商业保险在推动创新药械发展方面的价值应被进一步看见。“如何突破支付困境是CAR-T企业共同面临的挑战。多元支付的价值不仅在于突破患者的可及性难题，同时也让企业获得合理的研发回报，实现产业发展的良性循环。”药明巨诺董事长兼首席执行官刘敏在会议上称。

医、药、险融合瓶颈待突破

在多名参会人士看来，医、药、险的融合发展是走向高质量的多层次医疗保障体系的必经之路。这条路目前尚处于起步阶段，无论是商业健康险产品本身，还是整个体系的协同发展，都还有不少路要走。

“最大的痛点在于为老百姓提供健康产品和服务，涉及多个部门、多个领域，需要进一步的政策协同；其次，商保本身在产品上还有改进的空间；第三，数据未打通，提供保险产品离不开精算，拿不到数据就无法精算，就难以推出精准的保险产品。”中国国际经济交流中心办公室主任、研究员窦勇在上述会议上表示。

业内人士认为，商业健康险近些年来发展迅速，特别是城市定制型医疗险在缓解居民“因病致贫”问题上成效显著，但行业发展也面临着问题：商业健康险投保严格，多聚焦保障健康人群，难以满足慢病人群等特殊群体的保障需求；保障范围有待提升，产品多以覆盖公立医院普通部为主，理赔范围不包含特需部、国际部及私立医院的就诊费用，也较少涵盖创新药械、高端治疗设备等。

“当前，商业健康险创新就是需要解决：保障全面、服务升级和创新普惠三大核心关键任务。”镁信健康首席商务官郎立良表示。

以目前的市场情况来看，针对医保改革下对于高品质医疗的需求，不少险企纷纷推出涵盖公立医院特需部及国际部等医疗资源的中端医疗险产品，该产品也被视为百万医疗险、惠民保之后医疗险的第三增长曲线。

当然，不管是百万医疗险还是中端医疗险，在中再寿险产融创新事业部兼业务拓展部总经理张楚看来，当下的商业健康险仍更多关注销售环节和疾病发生后的经济补偿，游离于医疗、医药体系之外，无法真正参与医疗风险的控制，使得商业医疗险只是简单的报销工具。虽然保险公司已在努力尝试“产品+服务”的组合，但客户感知不高，实际使用率非常低，要不只是围绕营销亮点的赋能，要不与客户经营和就医行为环节脱节，这需要进一步提升医疗险的服务网络和品质的建设，并进行更精细化、专业化的运营。

而要使商业健康险与医疗、医药体系更加融合，业内人士认为，除了需要政策进一步支持数据开放及形成一些个性化的指导政策之外，也需要构建行业的基础设施。

太保寿险原董事长、大家保险集团原总经理徐敬惠列举了行业需要同步构建的四大核心基建：目录体系是基础框架，专业的医生专家网络是重要支柱，而诊疗共识则是体系运行的规则，药品供应链是流通的血脉。贯穿其中的是多元化支付方式与科技能力的双轮驱动。

徐敬惠认为，创新药械支付体系的变革必须与临床价值深度绑定。“支付的核心不是‘控费’，而是‘认知价值’。我们要从‘按量付费’走向‘按价值付费’，让真正具备创新性、疗效性、长期价值的产品和服务得到合理的回报。”其次，大健康产业的生态建设需要共享型基础设施，例如统一的目录体系、权威的医生专家网络、标准化的诊疗共识和透明的药品供应链，这些基础设施能够帮助各参与方高效协作，降低重复建设和沟通成本，从而推动整个生态的健康发展。同时，科技赋能必须穿透产业纵深。

另外，跨行业的数据互联互通也被认为是医、药、险融合的关键点所在。张楚分析称，目前在政策导向下，国家医保局在积极地开放一些医保数据，可以允许商业保险公司在实验室范围内进行数据分析，从而让医疗险产品覆盖更多带病体等人群；而通过数据连接，也可以进一步提高风控核保的效率，但目前在更为复杂的商保结算方面仍面临挑战。

从人才角度而言，太平洋寿险总经理助理刘余庆表示：“从产品开发的角度来说，医药险的融合需要更多不同背景的人才参与其中，不仅需要传统的数学、统计学的理科生，也需要医学背景的、卫生经济学背景的、卫生统计学背景的人学习精算，进入险企从事健康险产品的开发。这样产品与客户的连接，与医药、险企的连接，就会更通顺。”

徐敬惠进一步强调，中国商业健康险正在经历从“被动支付”到“主动管理”的转型。“当商业保险用户的诊疗方案有共识可循，药品供给有数据可依，健康保障有价值可测，我们就能让商业健康险真正发挥出灵活定制与风险保障的双重价值，让优质医疗资源真正实现顺畅流通。”