落实住院患者抗菌药物治疗前病原学送检管理制度方案

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本文内容供参考，各医疗机构依据国家指导原则和本院情况制定。为提高治疗性抗菌药物使用的科学性和规范性，遏制细菌耐药，提升治疗效果，根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目的通知》（国卫办医函【2021】76号）文件精神，结合本院实际，制定本管理制度。

一、住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率定义及解释

（一）定义：治疗前使用抗菌药物的住院患者中送检的患者所占的比例。

（二）计算公式：住院患者使用抗菌药物前患者病原学送检率=同期住院患者中使用抗菌药物前并送检的人数/确定时段的住院患者中使用治疗性抗菌药物前的人数×100%

分子：确定时段在院患者中在住院期间治疗前使用抗菌药物并送检的患者人数

分母：确定时段在院患者中在住院期间治疗使用抗菌药物的患者人数

病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）等。

二、组织管理

在院领导的重视和指导下，在全院宏观调控下坚持“监，控，管”一体管理，由医疗质量管理委员会，药事管理委员会，院感管理委员会联合管理，下设行政医技具体工作科室包括医务部、质量管理办公室、院感管理办公室、护理部、药剂科、检验科、所有使用抗菌药物治疗的科室。

三、各部门职责

（一）医务科、药剂科负责日常管理医师合理使用抗菌药物治疗规范化培训，评估病历，医嘱审核，问题沟通，通报抗菌药物使用信息、监管及考核。

（二）药剂科、院感管理办公室负责监控抗菌药物治疗前病原学送检率，定期通报科室抗菌药物治疗前病原学送检率及发现存在问题，药剂科临床药师针对发现问题指导培训科室规范使用抗菌药物，治疗性抗菌药物尤其是限制级和特殊用药不断提高送检率。

（三）护理部、检验科负责培训护理人员病原学采样送检规范化培训及考核。

（四）检验科负责病原微生物检测及结果反馈，检验结果定期全院通报，定期对临床宣传关于病原体采集送检的意义、送检项目的要求，针对科室抗菌药物治疗前病原学送检率问题及时沟通指导规范采集送检。

（五）临床科室各质控小组、感控管理小组负责本科室抗菌药物合理使用及病原微生物送检培训、管理、考核。

四、评估考核指标

参考国家相关规范要求:

1、接受抗菌药物治疗的住院患者、抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%。

2、发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%。

3、接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率不低于100%。

五、考核及监管

（一）药剂科每月对各科室抗菌药物治疗前病原学送检率在《质量简报》上进行通报，定期在质量管理委员会上进行通报。

（二）对于送检率持续下降、未达到医院送检率平均水平的纳医院感染管理质量考评，对于送检率连续2月持续下降未查找原因的科室扣3分，未达到医院送检率平均水平的科室，每低于1%扣1分，对于抗菌药物使用目的填错的科室每例扣0.2分。

（三）对于抗菌药物使用目的低于评估考核指标科室，纳入各科室医疗质量考评体系和年度目标管理考核内容。

（四）特殊使用级抗菌药物考照药剂科关于印发《特殊使用级抗菌药物管理规定》的通知执行。

六、附则

（一）本制度由医院院感科起草和修订，解释权归院感科所有。

（二）本制度于20XX年X月X日起施行。本规定自发布之日起执行，以后根据国家的相关法律、法规和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充。

专业从事药学工作14年，负责三级中医院药事管理组迎检两次、市级药事质控迎检、处方点评、病历点评、参加县级医疗质控、老年医院患者用药教育，守护患者用药安全，欢迎大家关注我们。也希望大家有相关医药文章投稿我们，让更多的同仁了解相关医学，药学专业知识或者临床不合理用药情况及干预措施！另外我们致力于打造一个高端医院药学和临床药学交流群，有需要的可以私聊我们。

文章来源：i感控.