剧烈胸痛6小时后死亡！原因出乎意料

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跟随病例探寻真相！

撰文 | 英硕

众所周知，心肌梗死通常是指冠状动脉阻塞造成严重缺血所导致的心肌坏死，而开通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治疗手段。然⽽，梗死相关动脉的开通有时会有想象不到的后果，因此今天给大家分享一个有意思的病例~

地点一：阿尔卑斯山

大卫今年59岁了，10年前曾经因为胸痛在当地医院接受冠状动脉介入治疗，于前降支植入了1枚支架。某天天气晴朗，惠风和畅，大卫和家人一起去登阿尔卑斯山。大卫做完热身运动，背上登山包出发了。一边看着周围的景色，一边呼吸着新鲜的空气，别提多痛快了，于是大卫加紧了登山的脚步。

就在这时，突发的胸部剧痛袭来，大卫瞬间停止了脚步，眉头紧蹙，手捂胸口，豆大的汗珠从毛孔中争先恐后地挤出来，噼噼啪啪地掉在地上。家人见状立马跟上前去，只见大卫表情越来越痛苦，于是家人赶紧拨通了急救电话。

地点二：急诊室

救护车飞速将大卫及其家人转运到就近的医院急诊科。医生立即给大卫进行检查，查体：血压（Bp）141/102mmHg，双下肺可闻及湿啰音，心率97次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。

心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V2-V6导联可见Q波，ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见ST段压低。心脏彩超：左室射血分数（LVEF）35%，左室前壁运动减低，二尖瓣轻度反流，无明显心包积液。考虑大卫为急性广泛前壁高侧壁心肌梗死。

于是征得家属同意，立即为大卫进行冠脉造影检查，显示前降支支架内闭塞。于前降支进行药物球囊扩张后血流恢复TIMI3级，血管内超声（IVUS）提示未见冠状动脉夹层或支架贴壁不良。

图1 冠脉造影示前降支支架内闭塞及药物球囊扩张术后

图2 IVUS示支架内膨胀良好，未见夹层

从发病至球囊扩张时间为363分钟，术后活化凝血时间（ACT）是250s。术后大卫被转入CCU，心电图ST段逐渐回落。

图3 大卫心电图的演变过程

地点三：CCU

大卫在发病6小时后冠脉恢复TIMI3级血流，本应病情逐渐好转，谁知意想不到的事情发生了。

转天上午大卫突然出现心源性休克，急查超声心动图提示左室壁与昨天相比肥厚，LVEF20%，心包腔虽可见心包积液，但右心室并未塌陷，也探测不到左室与心包腔之间的血流信号，也就是说大卫休克并不是因为心脏破裂。

图4 A、B为入院当时做的心脏彩超，C、D为第二天做的心脏彩超，提示心肌比入院时明显肥厚

大卫病情逐渐加重，虽然持续予升压等治疗，但其血氧饱和度始终处于60%，右心导管检查提示心脏指数仅为1.2（正常值为3.0-3.5）L/min/ m2 。后予主动脉球囊反搏泵（IABP）和体外膜肺氧合（ECMO）治疗后大卫症状较前好转。

心电图变为完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段逐渐升高（见图3）。医生计划在ECMO撤除后为大卫复查冠状动脉造影，但不幸的是，大卫最终还是离世了。

地点四：法医解剖室

面对大卫的离世，家属非常悲痛。为了明确死因，大卫的遗体最终被送往法医解剖室。尸检结果出乎经治医生意料，前壁心肌存在明确出血和坏死......

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参考文献：

[1]Oka S, Nakamura J, Kai T, et al. An autopsy case report of extensive intramyocardial hemorrhage complicated with acute myocardial infarction. J Cardiol Cases. 2020, 22(3):121-124.

[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018, 39(2):119-177.

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