伦敦空中救护车院前急救二十五年，有何独特？

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作者：蒂姆·爱德华兹（Tim Edwards），伦敦救护车服务中心急救医士（Paramedic）、伦敦空中救护车荣誉急救医士；格雷厄姆·乔克（Graham Chalk），伦敦救护车服务中心国家医疗服务体系信托与伦敦空中救护车临床联络官。

原文发表于 2014 年 5 月 1 日

伦敦直升机紧急医疗服务 (HEMS) 成立于 1989 年，其设立源于皇家外科医学院（Royal College of Surgeons）1988 年发布的一份报告。该报告指出，通过早期高级院前医疗干预，可以预防多达三分之一的创伤死亡。区域性创伤救治体系（包括早期院前干预和快速转运至配备所有必要医疗专业的专科大型创伤中心）的优势已在其他国家得到证实。当时伦敦面临的挑战是，在常住人口 800 万、日通勤人口再增 100 万、道路系统基于 19 世纪设计的城市中，如何建立一套能为重大创伤患者提供强化临床能力并加速转运至合适接收医院的体系。

伦敦空中救护车：为什么需要我们

基于这一背景，皇家伦敦医院 (RLH) 急诊科 (ED) 的阿利斯泰尔·威尔逊( Alistair Wilson )医生首先构想了一种直升机服务概念：能够快速部署经过专门训练的医生和急救医士，为重大创伤患者提供强化临床干预，并确保合理的分诊和转运。该服务的使命很明确 - 将急诊室前移至路边。但该系统的融资机制不太明确。威尔逊医生与快报（Express Newspapers）集团协商后，快报成为伦敦 HEMS 的首个赞助商，为飞机、飞行员和航空消防员提供资金。急救医士从伦敦救护车服务中心国家医疗服务体系信托 (London Ambulance Service NHS Trust, LAS ) 借调 ，医生由皇家伦敦医院聘用。由于皇家伦敦医院（RLH）是当时伦敦唯一一所配备所有必要临床专科的医院，因此获得了在皇家伦敦医院建造直升机停机坪的资金 (原文配图 1 )。1990 年 3 月，首次任务从皇家伦敦医院起飞。

原文配图 1. 最初的皇家伦敦医院直升机停机坪

，时长02:41

伦敦空中救护车 30 周年（2019 年发布）

急救服务发展历程

在早期，伦敦空中救护车 (London’s Air Ambulance , LAA) 几乎完全作为昼间航空医疗服务运行。医护人员使用一系列药物进行麻醉和镇静，临床医生根据既往经验对这些干预措施采取不同的操作方式。飞机调度由伦敦救护车服务中心控制室内的专业急救医疗调度员负责，任务取消率相对较高。随后引入 LAA 急救医士，任务取消率有所改善，团队的工作目标也更聚焦于临床需求。该服务的宗旨始终是提升患者安全并提供高质量的临床干预。随着时间的推移，制定了一系列标准操作程序（SOP），以规范服务的具体环节，例如麻醉、镇静和镇痛的实施。

医生和急救医士的职责更加明确，并参考航空业使用的检查清单制定了操作规范，以进一步提升高风险流程（如快速顺序诱导 [RSI] 麻醉）的安全性。很快发现，虽然使用直升机可以在白天快速部署专业创伤团队，但夜间仍有许多严重创伤患者的临床需求未得到满足。基于此，团队获得了快速响应车辆的赞助，并开始在一周的部分夜晚提供覆盖至午夜或凌晨 1 点的服务。随着人员配备水平提升，此类轮班的频率和持续时间也逐渐增加，最终在 2010 年推出了全天 24 小时服务。

伦敦空中救护车：我们是谁，我们能做什么

当前运营

伦敦空中救护车（LAA）系统在英国境内仍具有其独特性，因为它是唯一专门的创伤急救服务。英国其他航空医疗救护服务通过医护团队为内科和创伤患者提供类似水平的院前急救重症监护，而另一些服务仍仅仅依靠急救医士执飞。尽管特定操作环境下的最佳机组配置尚未明确，但现有证据表明，针对创伤患者的特定院前急救重症监护干预是有益的。

急救医士的招聘和选拔

LAA 急救医士继续从伦敦救护车服务中心 NHS 信托中选拔，成功的申请者预计将被借调到 LAA 工作九个月。招募流程始于救护车服务中心内部发布的招聘公告，通常会收到 100 多份申请。其中，大约 30 人将受邀参加评估日，内容包括一系列临床和现场管理场景模拟，以及基于技术和设备的操作测试。评估员由现任和前任 LAA 医生和急救医士组成，旨在通过真实场景和同行评估，考察候选人的技术和临床能力以及在压力下工作和融入团队的能力。评估日获得最高分的 15 人将受邀参加由顾问医生、高级急救医士和人力资源代表组成的面试。通过面试的候选人将在随后两年内分阶段开始借调工作。

培训与教育

急救医士和医生最初共同参加 LAA 直升机机组课程培训。该课程为期七天，内容密集，结合理论知识和情景模拟练习，来强化医生和急救医士在院前急救重症监护中的协作。课程由经验丰富的医生和急救医士组成的专业团队授课，并由现任 LAA 急救医士、医生及伦敦救护车服务中心的工作人员辅助授课。课程内容示例如下：

• 院前麻醉

• 头部受伤

• 颌面创伤

• 烧伤

• 机组资源管理

• 创伤流行病学

• 患者搬运与固定

• 镇静

• 胸部创伤

• 内科急症（包括心脏骤停和急性冠状动脉综合征）

• 创伤性出血和创伤性凝血病

• 输血

• 穿透性创伤和复苏性开胸手术

• 脊椎损伤

• 重大事件和分诊

1993 年伦敦空中救护车成功实施了世界首例事故现场开胸心脏手术

每位加入该服务的临床医生都将在为期一个月的培训期内接受同行指导。在此期间，实习医生或急救医士将获得一对一的支持，随着经验和能力的提升，逐步承担更多实际操作。培训月以结业评估日结束，届时，首席临床医生将全程陪同操作，并持续评估受训者的现场临床表现，以及对标准操作程序、医疗设备和药理学等背景知识的掌握。成功通过此流程后，受训者将能够独立操作，并最终指导新员工。

“该服务的宗旨始终是提升患者安全并提供高质量的临床干预”

完成初始结业评估后，会鼓励急救医士参加每周由顾问医师主持的死亡与伤残案例研讨会，讨论临床病例并总结经验教训，以备将来实践。急救医士还应参加每月的临床治理日活动，包括对通过飞机和应急救援车处理的临床病例进行纵向审核。审核涵盖呼叫周期的每个环节，若涉及直升机任务，从消防员与飞行员行动开始审查，再到调度流程、急救控制中心（EOC）急救医士的操作以及现场医疗团队的临床表现。审核过程中经常会引发激烈的争论，这对于此前未经历过此类临床与操作问责制的急救医士可能造成压力。急救医士有机会参与临床审核和研究项目，其结果可用于改进标准操作程序或提出新的干预措施。此外，通常还会提供一系列外部课程，涵盖道路交通事故救援、密闭空间救援和铁路事故处置等领域。

临床主导的调度

调度流程是伦敦空中救护车（LAA）系统成功的关键。及早识别临床高危患者并调度合适的资源对于确保良好的治疗效果至关重要。合理的调度可以避免因直升机和车辆不当出动造成的不必要成本。

HEMS（直升机紧急医疗服务）调度分为三类：

• 即时调度

• 问询调度

• 机组请求

即时调度标准适用于以下情况：

• 无法获取更多信息

• 受伤机制预示需要 HEMS 干预

• 高概率存在严重损伤

• 其他应急部门请求 HEMS 支援（视为即时调度）

问询调度指急救控制中心（EOC）急救医士通过询问 999 来电者，判定需 LAA 团队专业技能介入的呼叫。

机组请求指急救医士认为无需 HEMS 介入（或遗漏调度）、或救护车团队认为需要扩展干预的情况。

即时调度标准示例如下：

• 从超过两层（> 6 米）高处坠落

• “轨道下坠”（跌入或跳入列车轨道）

• 从车辆中被抛出

• 同车乘员死亡

• 腕关节或踝关节以上截肢

• 被车辆（非摩托车）压困

• 任何其他应急部门（包括通过海岸警卫队联系的皇家全国救生艇协会 [RNLI] ）的支援请求。

一旦上述任一标准在呼叫屏幕显示或通过监听呼叫被发现，直升机或快速响应车团队将立即出动。若车辆需长距离行驶或存在恶作剧/虚假信息证据，则可能需要进一步问询。即时调度的目标响应时间为3 分钟。

2016年1月，伦敦空中救护车一架直升机降落在特拉法加广场，对一名被汽车撞倒的妇女进行院前急救

2017年3月，伦敦空中救护车赶往伦敦威斯敏斯特宫外的恐怖袭击现场对受害者实施急救

其他适合问询及潜在调度的呼叫类型包括：

• 枪击

• 刺伤

• 爆炸

• 道路交通事故

• 工业事故/事件

• 缢吊

• 溺水

• 被困

• 截肢

• 烧伤/烫伤

• 建筑工地事故

• 低于两层的高处坠落

• 物体贯穿伤

跟随伦敦空中救护车的医士和急救医士前往急救现场

以上列举的情况并非详尽无遗，任何看似严重的情况都会被问询。问询分为两种形式：

• 被动或“静默”问询：在监听呼叫通话过程中获取足够信息后决定调度医疗团队。

• 主动问询：重新联系 999 来电者或将电话从接线员转交给急救医士。在这种情况下，急救医士会询问一系列问题，以明确是否需要 LAA 资源。问询结构保持“灵活”，便于急救医士根据情况调整问题。问询的技巧在于能够通过拼凑所有可用信息来获得对现场的大致了解。

临床干预

快速顺序诱导（RSI）麻醉是最常见的强化临床干预措施，平均每 24 小时进行一次。RSI 的执行频率各不相同，因此急救医士在一个班次中多次参与此操作的情况并不少见。RSI 是一种紧急麻醉程序，需通过镇静、镇痛和神经肌肉阻滞，为自主呼吸患者实施气管插管与通气。因此，它与心脏骤停时无需药物辅助的气管插管有本质区别，作为 HEMS 团队成员，急救医士必须胜任与该程序相关的所有方面。英国及爱尔兰麻醉师协会 (AAGBI) 发布的院前 RSI 指南强调，该操作的护理标准应与院内一致，并且设备、人员的培训和能力标准应等同。AAGBI 指出，经过适当培训的急救医士可以在院前 RSI 期间扮演熟练助手的角色，因此，HEMS 急救医士在院前 RSI 中承担重要职责，包括：

• 建立并维持安全的操作环境

• 设备准备与监测

• 术中提供熟练协助

• 术后维持镇痛与镇静

原文配图2. 准备实施院前 RSI - 团队协作

掌握特定外科手术技能仍是 HEMS 急救医士职责的重要部分。鉴于针刺胸腔穿刺术的局限性已被证实，HEMS 团队对气胸患者实施胸腔引流时，优先选择开放性胸腔造口术（原文配图3）（适用于插管通气患者），或在少数情况下为自主呼吸患者置入正式胸腔引流管。

原文配图 3. 胸腔造口术

借调至 HEMS 的急救医士会根据需要例行实施胸腔造口术。在极少数“无法插管、无法通气”的情况下，可能需进行外科环甲膜切开术。LAA 开发了双人操作技术以减少该手术相关并发症，因此急救医士有望在需要进行环甲膜切开术的病例中发挥积极作用。HEMS 实施的最具争议性和突破性的外科手术当属复苏性蛤壳式开胸术（原文配图4）。该手术针对胸部穿透性创伤导致心脏骤停的患者，旨在解除心包填塞并实施心脏内部按压。部分学者认为“迅速送院”策略能提供最佳生存机会，或建议替代的手术方法，但 LAA 在此手术上拥有较丰富的经验，其生存率可达 18%。

原文配图 4. 院前开胸手术后患者抵达医院

2012 年，LAA 成为英国首个携带血液用于紧急输血的院前急救服务机构。输血是减少失血的综合措施之一，其他措施包括妥善固定患肢、尽量减少搬运，以及必要时使用氨甲环酸。四单位 O 型阴性血储存在密封的Golden Hour™保温箱中，可在 24 小时内保持恒温。血液通过 Buddylite™ 系统输注，该系统由一个电池供电的加热电路组成，可在输注前加热血液。该团队还能够在疑似颅内出血的孤立性头部损伤病例中使用华法林逆转剂 Octaplex，需通过便携式监测仪进行床旁检测以测量国际标准化比值（INR）。检测流程类似于毛细血管血糖测试，若 INR 升高，HEMS团队需考虑是否需要逆转华法林效应。

伦敦空中救护车在事故现场能发挥什么作用

结论与未来展望

作为拥有 25 年经验的医生-急救医士团队服务体系的一部分，LAA 持续为急救医士提供独特机会，使其能在伦敦为最危重的创伤患者实施急救重症监护。作为英国唯一专注于院前创伤救治的航空医疗慈善机构，借调至此的急救医士可在城市环境中积累大量重大创伤病例的管理经验。借调结束后返回原岗位的急救医士可将这些知识与经验传递给同行。此外，完成 HEMS 借调的急救医士现可继续以荣誉员工身份参与轮班，并为持续培训和服务发展贡献力量。

伦敦空中救护车机队更新（BBC 2024 年 9 月报道）

来源：Twenty-five years of London's Air Ambulance paramedics. By Tim Edwards, Graham Chalk. Journal of Paramedic Practice，01 May 2014. 略有修改。非原文配图及视频来源于网络。

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