《全人整合医疗》解读第5讲 全面的体格检查

原创

从20世纪七八十年代开始，医学院校的教育就提出要从单纯生物医学模式转变为生理一心理一社会医学（即全人医疗）模式，可到了临床工作中还是以疾病治疗为中心。随着现代医学的不断发展，临床学科越分越细、越分越专业，将一个完整的人体分解成各个系统、脏器和部位，特别是人口老龄化、慢性疾病、身心疾病增加的发展趋势，单纯的学科已经没有办法解决身体和心理存在的多种疾病，需要进行学科和专业的协作和整合。

医管通独家带来品牌科室管理专家 池宇翔老师的品牌科室丛书《全人整合医疗》的系列解读。请大家持续关注~

回顾：

《全人整合医疗》解读第1讲 品牌科室丛书概述

《全人整合医疗》解读第2讲 全人整合医疗前言

《全人整合医疗》解读第3讲 详细的信息采集

《全人整合医疗》解读第4讲 全面的体格检查

医生通过详细的信息采集和全面的体格检查后，部分疾病基本能够得到确诊，还有部分疾病需要进行必要的辅助检查进行诊断（例如疾病的具体部位、分期与分型等）和鉴别诊断。在疾病诊断的过程中，“什么时候需要进行辅助检查？需要进行哪些辅助检查？”，很大程度的决定权在医生手上，一些特殊的检查项目和费用较高的项目需要与患者及其家属进行必要的沟通。

01、辅助检查的目的

辅助检查主要包括医学检验、病理检查、放射影像、超声影像、功能医学（心电图、脑电图、肌电图等）、内镜检查等项目。辅助检查为疾病的诊断和治疗的计划制订、病情分析、疗效观察、预后判断等提供科学依据。目前医院开展的辅助检查项目繁多，每种都有其不同的临床意义，在疾病的诊断和监测过程中作用不尽相同，可以是疾病的早期预警或疾病诊断的金标准，也可以是手术或药物的疗效评估。因此，选择针对患者不同阶段的疾病最佳辅助检查项目是临床诊疗的基础。

辅助检查项目对疾病的评价都兼具有效性和局限性，通常用灵敏性和特异性来评价辅 助检查项目对疾病的诊疗价值。由于不存在灵敏性和特异性都是100%的辅助检查项目，因 此，选择辅助检查项目时应考虑假阳性和假阴性的存在。

医学检验的最终目的是衡量受检标本的结果是否异常，因此，各种检验项目都应该有判断标准，即所谓的参考值或参考范围。参考值或参考范围均是由应用统计学计算出来的。参考值是指对抽样的个体进行某个项目检查所得的值；所有抽样组测得的平均值加减两个标准差即参考范围。某些项目检查时，各医疗机构因为使用的方法和仪器设备不同，可能会有不尽一致的参考值，故各医学检验科对某些检验项目应建立自己的参考值，供临床参考。

危急值是指某些辅助检查项目出现异常超过一定界限值的结果。它可能危及患者的生 命，医生必须进行紧急处理。危急值的制定各医疗机构不尽相同，需要临床科室与辅助检查科室根据病种差异来商讨制定，不同科室的危急值没有统一标准。出现危急值必须立即报告临床科室并做详尽记录

卫生行政主管部门为了减少患者就诊时辅助检查的费用，曾多次下发文件要求二级以 上的医院推行辅助检查结果互认，但是收效甚微。医院可能为了保证医疗质量或保障医院 收入等原因拒绝或者变相拒绝执行这项政策。其实第三方辅助检查机构（医学检验、病理检查、医学影像等）的出现可能会推动这项政策的实施，另外门诊患者的包干收费和住院患者的单病种收费也会对这项政策的推行有一定的促进作用。

02、辅助检查的质量控制

正确的辅助检查报告离不开对辅助检查过程中质量体系的保证和对患者标本检查各环 节影响因素的分析。完善的分析过程对提供真实可靠、快速稳定的实验数据和影像资料是 至关重要的。

医学检验的实验室前质量管理已经成为国内外共同关注的热点。从美国疾控中心和临 床病理学院的统计材料可以看出，检验结果出错的原因60%以上来自实验室前，主要问题出在标本的采集和处理上，以及生理因素与生活状态、标本的采集与处理、项目的选择与医嘱等。其主要包括人种、民族、性别、年龄、月经周期和妊娠、精神状态、采血时间等生理因素，以及运动、体位、进食、吸烟、饮酒和咖啡等生活因素的影响；还包括居住条件、居住地区和海拔高度等环境因素的影响。另外，药物的体内作用对检验结果也有影响。

实验室因素对医学检验结果也会造成影响。比如标本的质量与处理、仪器与试剂、人员的知识与技能、操作技术与方法、质控物与标准品、安全性与成本等。实验室后因素，如检查 记录、结果书写、计算机录入、实验室与临床沟通等也会对医学检验结果造成影响。

采用各种科学的措施保证辅助检查结果的准确性，为临床提供可靠的信息。管理措施 主要包括室内质量控制、室间质量控制和实验室质量体系等。

室内质量控制是在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。其目的是 控制本实验室常规工作的准确度，保证常规工作前后的一致性。其内容包括分析程序的标 准化、仪器的校准和维护、统计质量控制等。

室间质量控制是多家实验室分析同一标本，由外部独立机构收集、分析和反馈实验室检查结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。各实验室必须参加地区性、全国性或世界性的室间质量控制活动，以便及时了解本实验室检查结果的准确性。

实验室质量体系是为了实现以病人为中心，为临床提供准确可靠检验结果的目标，临床实验室建立质量管理体系。目前可申请的临床实验室国家认可体系有ISO17025、ISO15189、CAP（Collego of American Pathologists，美国病理学家协会的简称）等。此外，还有一些地方政府的强制认证等都推动了实验室质量体系的发展。

作者简介

池宇翔

品牌科室管理专家、品牌科室丛书作者

清华大学、北京大学、中国人民大学、浙江大学等特邀医院管理讲师、深圳市卫健能教中心特聘教授。清华大学医院管理EMBA、香港大学医疗健康产业管理研究生、新加坡国际管理学院现代医院管理研修，曾到美国、新加坡、中国台湾和香港等医院访问交流。

著有品牌科室管理丛书：《科室创新管理》《医院优质服务》《全人整合医疗》《有效医患沟通》

研究领域：

从2004年开始，作者带领团队系统地研究全国著名医院管理专家张中南教授的“人本位医疗”以及美国国际医院评审标准（JCI）、新加坡医院优质服务体系、台湾医院经营管理模式、香港医院全人整合医疗模式等前沿医院管理理论和实践。

对国内数十家经营管理成果优异的医院进行案例剖析，并运用管理理论在多家医院进行管理实践，发现发达国家和地区的现代化医院的管理理念和方法是能够在我国标杆医院实施和落地的。作者近20年来专注研究科室经营管理，专门培养科主任和护士长。

全人整合医疗包含了两层意思，一是全人医疗；二是整合医学。全人医疗是针对患者而言，即生物—心理—社会医学模式。患者来到医院治疗疾病，不但要关注患者身体的疾病，同时还要关心患者心理、社会和精神的问题。

整合医学是针对医院而言，包括学科整合和团队医疗两个方面。学科整合是指不同专业的临床学科针对某位患者有多种疾病时进行共同诊断和制定治疗方案。团队医疗是指医生、护士、临床药师、康复治疗师、心理咨询师、膳食营养师等不同专业的医务人员对患者进行评估，共同制定诊疗方案，同时也邀请患者、家属和照护者主动参与。

全人整合医疗将西医的生理—心理—社会医学模式与中医整体观念有机结合，分别从完整医疗思维、整体护理模式、全面康复理念和患者安全目标等方面系统阐述全人整合医疗的临床实践。

改变传统以疾病治疗为中心的临床思维方式为以患者健康为核心的临床思维模式，颠覆以往只注重医疗技术等生物医学模式，强调从医疗、护理和康复三个方面保障患者健康。