后踝骨折与下胫腓前联合损伤

引言

踝关节骨折是常见的损伤，在接受手术治疗的患者中，23%-58% 存在需要固定下胫腓联合（TFS）。准确诊断和恰当处理 TFS 损伤对于获得良好的临床效果和预防长期并发症至关重要。TFS 是腓骨远端和胫骨之间的纤维连接，由三条韧带直接稳定：下胫腓前韧带（AITFL）、骨间韧带（IOL，其近端延续为骨间膜 IOM）以及下胫腓后韧带（PITFL，包括浅层和深层）。生物力学研究的进展使我们对这些韧带在 TFS 稳定性中的作用有了更深入的了解。AITFL 主要稳定踝关节，防止外旋和后向移位，而 PITFL 主要抵抗腓骨的内旋。IOL 对 TFS 稳定性的贡献仍存在争议，它比 AITFL 更强壮、更坚韧。此外，三角韧带通过限制距骨的外旋和外侧移位，间接支持 TFS 的稳定性。因此，TFS 不稳定的程度和方向取决于韧带损伤的程度和形态。

治疗不稳定 TFS 最常用的方法是使用下胫腓螺钉进行静态稳定。然而，这种方法存在并发症，包括复位不良、螺钉断裂引起症状以及需要取出植入物等。因此，使用缝线纽扣进行动态稳定作为一种可能更好的替代方法越来越受欢迎。另一种方法是固定后踝骨折，这可以固定完整的 PITFL。研究表明，后踝骨折固定在生物力学测试中可提供比下胫腓螺钉更好的 TFS 稳定性，且临床效果相当。然而，后踝骨折可能伴有其余 TFS 稳定结构（AITFL、IOL、IOM、三角韧带）的损伤，以及 AITFL 在胫骨侧（Tillaux-Chaput骨折）和腓骨侧（Le Fort-Wagstaffe骨折）附着处的撕脱骨折。因此，人们担心后踝稳定可能不足以完全恢复 TFS 的稳定性。国外学者因此研究与后踝骨折相关的前侧 TFS 损伤的发生率、分型及其对 TFS 旋转稳定性的影响。本公众号整理相关内容后与骨科医生分享。

下胫腓前联合损伤评估

术前影像评估

术前使用 CT 扫描评估下胫腓前联合撕脱骨折（Tillaux-Chaput 和 Le Fort-Wagstaffe骨折）的存在和形态。测量两个维度：长度：在矢状面扫描中观察到的最大尺寸。宽度：在横断面扫描中观察到的最大尺寸。

图1 Le Fort-Wagstaffe骨折。从左至右：骨折宽度、骨折长度、三维重建。

术中韧带损伤评估

术中通过直接观察 TFS 的前部来确定 AITFL 损伤的存在和形态。同时也评估 IOL 的损伤情况。由于 IOL 的空间结构复杂，术中难以识别部分撕裂，因此仅纳入完全韧带断裂的情况。只有当患者伸肌支持带发生创伤性断裂时，术中才能确定 IOL 完全损伤，此时从前侧可观察到胫骨的腓骨切迹直至后踝骨折间隙。若术前 CT 扫描显示 TFS 中部胫骨和腓骨之间的距离比健侧大 3mm（在横断面扫描中，关节线上方 1-2cm 处），也可确定 IOL 完全损伤。在固定外踝后，以及固定后踝骨折后，在 TFS 前侧的直视下进行外旋试验，以评估 TFS 的稳定性。若胫骨和腓骨之间的距离增加超过 3mm，则认为是 TFS 不稳定的迹象。

图2为同一患者的术中图像。右侧镊子夹持着受损的前下胫腓韧带（AITFL）纤维，左侧镊子夹持着Le Fort-Wagstaffe骨折块。白色星号代表外踝远端骨折块，黑色星号代表距骨，黄色星号代表覆盖胫骨腓切迹远端的关节软骨。

图3 通过CT扫描确定的骨间韧带（IOL）完全损伤的示例。

图4 术中确认的骨间韧带（IOL）损伤。上方为近端方向，下方为远端方向；牵开器插入后踝骨折间隙（将腓骨远端骨折块向后拉），牵开器插入胫骨前部后方，在两个牵开器之间可见胫骨的腓骨切迹（用白色虚线标记）。白色星号——外踝，黑色星号——距骨滑车。

图5 术中外旋应力测试。从前方观察胫腓联合（TFS），上图为放松状态，下图为测试状态。箭头指示外踝与胫骨腓切迹关节面之间的分离。白色星号代表外踝，黑色星号代表胫骨前外侧部分。

结果

表1 患者的一般特征。

表2 根据 Danis-Weber 分型的撕脱骨折数量。

表3 Mason 和 Molloy 分型的撕脱骨折数量。

表4 TFS 前部损伤情况。73 例（97%）患者观察到 AITFL 完全损伤。存在三种损伤模式：单纯韧带损伤、单纯骨性损伤和混合型损伤。只有 2 例未观察到 TFS 前部损伤，1 例患者 TFS 前部存在完整的骨融合，另 1 例患者外踝骨折形态不典型（短斜形骨折，是唯一被归类为 Danis-Weber A 型的骨折）。

表5 撕脱骨折的平均长度和宽度。

推荐对于伴有后踝后外侧骨折块的下胫腓联合损伤的治疗方法是，先稳定骨折，然后稳定 TFS 的前部。后踝骨折通常经皮从前向后进行稳定。对于较大可固定的 AITFL 撕脱骨折，建议进行内固定。对于较小的骨折或主要为韧带损伤的情况，更倾向于缝合韧带并用缆带（固定在外踝和Chaput结节上）加强前 TFS。这些操作可以通过直接外侧入路进行，无需广泛的组织分离。
这种方法旨在避免 TFS 前部损伤的后果（撕脱骨折不愈合、TFS 慢性不稳定、最小化前外侧撞击的风险），并促进早期进行手术肢体的活动范围锻炼和负重。此外，直接观察 TFS 可以降低下胫腓联合对位不良的风险。

图6 使用缆带稳定下胫腓前联合（TFS）后的术中图像。

结论

后踝骨折固定几乎无法完全恢复下胫腓联合的稳定性。后踝骨折固定后，有必要评估下胫腓联合的稳定性，尤其是外旋方向的稳定性。这种评估可以通过直接观察下胫腓联合前部来进行。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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