揭秘：医保药品为啥还要自费？

引言：开了“金牌药政”专栏后，很多朋友来留言一些关于医保报销的问题，比如：

（1）我这个药明明在医保目录内，为啥不给报销呢？”

（2）“我上次在A药店买的药可以医保支付，在你家店怎么不行呢？”

总结来看，这是一个非常通用的疑问：明明是医保药品，为何要自费购买呢？今天就来为大家斗胆”揭秘“！（基本都来自以下几个原因）

01

超医保限定支付范围

《基本医疗保险药品目录》明确规定，部分药品需满足特定条件方可报销（如限儿童、限工伤保险、限特定疾病或二线用药等）。

这个在医保目录的备注栏中有具体的体现。若使用超出限定条件，即使药品在目录内，患者也需自费。

举例说明：

（1）下图中注射用右兰索拉唑，限定支付范围为“限伴有出血的胃、十二指肠溃疡”。如果只是初期的胃溃疡无出血症状，使用该药品就无法报销。

（2）大株红景天胶囊（乙类药），医保目录备注为“限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据。”若用于其他心血管疾病，医保拒付。

02

超出药品说明书适应症范围

药品说明书由国家药监局核准，明确标注适应症（即批准的用途）。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，医保仅支付符合药品法定适应症的费用。

若超说明书范围用于其他疾病或症状，即使药品在医保目录内，也需要自费。（虽然是医保的药，但是治的不是医保的病）

如：司美格鲁肽注射液（医保目录内药），医保仅报销其糖尿病适应症，若用于减肥治疗，需自费。

03

在非医保定点医药机构购药

医保仅报销在定点医院或药店发生的药品费用。若患者在非定点机构购药，目录内药品也需全额自费。

如王大爷为图方便在家附近的非定点药店购买医保目录内的降压药，费用就无法医保报销。

04

年度小结医保支付标准的限制（起付线、封顶线）

上篇我们讲到医保报销需满足支付标准门槛：起付线（具体可参考），未达起付线部分自费。

而超过封顶线的部分需患者自费。这也就造成了虽然是医保内药品，但是仍需要自费的情况。

举例说明：

某患者年度住院费用总计50万元，当地医保封顶线为40万元，超出的10万元需自费。

某患者门诊费用900元（起付线1000元），因未达起付线，全部费用需自付。

05

小结

总的来说，医保目录内药品的自费场景主要与政策限制和操作合规性相关。那该如何了解医保药品需自费的具体情况呢？

第一，需要确认药品的使用条件，可以在就医时主动询问医生药品的医保限定范围和适应症，也可以就医前自行查询（pangmao123.com上有药政专家专区，可到相关专业网站查询），避免超范围使用。

第二，选择定点机构购药：购药前通过“国家医保服务平台”APP或地方医保小程序查询定点机构。

第三，了解支付标准：关注当地医保政策的起付线、封顶线及报销比例，合理规划医疗支出。

医保这事儿，一二三老师算是掰开了揉碎了与大家分享了，但更多独家整理的资料和隐藏版信息欢迎加入”金牌药政“的知识星球，还可与一二三在星球互动，提问相关问题哦。

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