「三D症候群」鉴别诊断全解析——谵妄·痴呆·抑郁

临床案例 "B女士"80岁，退休微生物学家，患广泛性焦虑障碍、轻度神经认知障碍、卒中史及近期新冠肺炎。主诉新发记忆问题、两次轻微交通事故、启动活动困难及失眠。

鉴别诊断难点：

• 轻度神经认知障碍是否进展为痴呆？

• 是否存在谵妄？

• 是否为抑郁症？

• 或是新冠肺炎的残留影响？

核心概念：三D症候群

• 诊断困境：谵妄漏诊率高达2/3，常误诊为抑郁/痴呆

• 重叠特征：

• • 谵妄可叠加于痴呆

  • 抑郁是痴呆最常见情感症状

  • 抑郁性痴呆综合征（原称假性痴呆）：抑郁相关认知改变被误判为痴呆

• 鉴别要点：起病方式、持续时间、病程演变、定向力、注意力

首先强调谵妄，因其属危及生命的临床综合征。谵妄应视为急性脑功能衰竭。虽然该病症已被描述2500余年，仍有约2/3老年患者被漏诊，或误诊为抑郁/痴呆。

三D鉴别诊断流程

第一步：基线功能评估

通过家属/照护者获取信息：日常活动能力（洗澡/穿衣/如厕/进食），认知功能历史水平。

第二步：症状时程分析

维度

谵妄

抑郁

痴呆

起病速度

数小时/天

≥2周渐进

数月/年缓慢进展

持续时间

数周可缓解

数月或更长

持续数年至数十年

第三步：认知测试重点

1. 定向力：

• 抑郁患者应定向正常

• 谵妄患者早期即出现定向障碍

• 痴呆患者随病程依次丧失时间→地点→人物定向

注意力：

• 连续减7测试

• 反向拼写"world"

• 反向背诵月份（推荐）

• 谵妄：注意力损害最早出现且最后恢复

• 抑郁/早期痴呆：注意力保留

意识水平：

• 谵妄特征：意识清晰度改变（嗜睡/激越）

• 症状日内波动（晨轻暮重）

类型

谵妄

痴呆

抑郁

特征

与环境相关的错觉

视幻觉/妄想

复杂、心境协调的妄想

具体表现

将阴影误解为物体

被窃妄想/人物误认

罪恶/虚无妄想

谵妄——急性脑功能衰竭

• 认知层面：注意力障碍（首发且最后缓解）、定向障碍

• 非认知层面：

• • 睡眠-觉醒周期紊乱（97-99%病例）

  • 运动活动改变（活动低下型/活动亢进型）

  • 情绪行为波动

• 诊断特权性：谵妄存在时不可作其他精神科诊断

特殊情形：

• 活动低下型谵妄易被误诊为抑郁

• 活动亢进型类似精神病/躁狂发作

• 物质中毒/戒断需纳入鉴别

• 社区患病率：<2%

• 护理机构：4-38%

• 住院老年患者：高达1/3

高危人群特征：近期住院患者，认知障碍基础感觉缺陷（视力/听力障碍），多重用药（特别是抗胆碱能药/苯二氮䓬类）。

可逆诱因：感染（尿路感染/肺炎），心血管事件，电解质紊乱，药物不良反应。

非药物干预：

• 环境优化（眼镜/助听器/假牙）

• 昼夜节律维护（夜间减少干扰）

• 早期活动（物理治疗介入）

• 避免身体约束（增加谵妄风险）

药物使用限制：

• 抗精神病药：仅限严重激越/自伤风险时短期使用明确

• 无效方案：褪黑素/胆碱酯酶抑制剂

痴呆——慢性认知衰退

可干预风险因素（占40%）：

• 低教育水平

• 高血压

• 听力损失

• 吸烟/肥胖/糖尿病

• 抑郁/缺乏运动/社交孤立

• 酗酒/脑外伤/空气污染

治疗进展：

• 抗β淀粉样蛋白单抗（疾病修饰治疗）

• 行为症状管理（胆碱酯酶抑制剂）

谵妄与痴呆关联：单次谵妄发作增加20%痴呆风险，痴呆患者更易发生谵妄。

老年抑郁——隐匿的认知杀手

• 特征性表现：

• • 执行功能受损（任务转换/定势转移）

  • 神经心理测试可鉴别

  • 昼夜情绪波动（区别于谵妄的急剧变化）

  • 抑郁性痴呆综合征

• 双向关联痴呆：

• • 抑郁增加阿尔茨海默病风险（皮质醇毒性假说）

  • 海马萎缩影像学证据

  • 可能是痴呆前驱症状

治疗策略：

• 优先非药物干预（社交处方/回忆疗法/运动疗法）

• 抗抑郁药使用限制（跌倒风险考量）

• 抗精神病药谨慎联用

维度

谵妄

痴呆

抑郁

起病

急性（小时/天）

渐进（月/年）

亚急性（周/月）

病程

波动性

进行性

持续性

定向力

早期受损

晚期受损

通常保留

注意力

核心损害

早期保留

主观抱怨/客观正常

意识水平

改变（嗜睡/激越）

正常

正常

精神病性症状

环境相关错觉

视幻觉/妄想

罪恶/虚无妄想

案例解析

B女士经系统评估：

1. 排除谵妄：实验室检查阴性，注意力完整

2. 认知评估：MoCA 24/30（较去年稳定），IADLs无显著下降

3. 抑郁筛查：老年抑郁量表10/15，符合SIGECAPS标准
   

   最终诊断：抑郁性痴呆综合征
   

临床实践要点

1. 基线建档：为所有老年患者建立认知基线（如MoCA）

2. 时序分析：突发改变先考虑谵妄，持续进展警惕痴呆

3. 多维度监测：定期评估ADLs/IADLs、精神病性症状

4. 治疗阶梯：

• 优先可逆因素干预

• 精准用药（最低有效剂量/短期使用）

• 环境改造与照护者教育

大话精神编译，转载请联系编辑部。

投稿请联系：dahuajingshen@126.com