病程长达15年，治疗仅1年！如何管理血糖及多种合并症？

*仅供医学专业人士阅读参考

“消失的他”终于来诊，血糖升高，多器官组织伤痕累累……怎么办？

糖尿病已经成为威胁全球健康的主要慢性疾病。鉴于心血管疾病是糖尿病患者死亡和致残的主要原因，对糖尿病患者的管理理念，已从“单纯控糖”转变为“综合性管理”[1]。

当一位病程长达15年，依从性不佳的2型糖尿病（T2DM）患者前来就诊，其降糖策略如何调整？其多种并发症如何管控？对此，北京市海淀医院周淑晶医师分享了一个精彩病例。同时，解放军总医院第一医学中心杜锦教授针对这一病例进行了深度点评。

病例资料

患者，男，51岁。

主诉：发现血糖升高15年，手足麻木1年。

现病史：15年前体检测空腹血糖（FPG）15mmol/L，尿常规：酮体3+，伴口干、体重下降，1年内体重下降5kg（每日进行体育锻炼），开始口服二甲双胍治疗，1年后停药至今，未监测血糖。仅1年自觉手足麻木，近2周于门诊化验：空腹指尖血糖17mmol/L，餐后指尖血糖26mmol/L，快速糖化血红蛋白（HbA1c）12.2%。

既往史：2周前诊断高脂血症，目前阿托伐他汀钙20mg 每日一次（QD）治疗；既往有过敏性结膜炎、过敏性鼻炎病史，间断氯雷他定、西替利嗪治疗。

个人史：无吸烟史，有饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次3-5两白酒。

家族史：父亲患糖尿病、高血压，母亲体健，爷爷和姥爷均患糖尿病，1弟弟患糖尿病。

体格检查：

常规化验：

糖尿病相关化验：

影像学检查：

其他检查：

诊断：
2型糖尿病（T2DM）
糖尿病周围神经病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病G1A3期
动脉粥样硬化
高脂血症
脂肪肝
过敏性结膜炎
过敏性鼻炎

治疗方案：

• 首先予胰岛素泵强化治疗，后转为司美格鲁肽0.5mg每周一次皮下注射联合二甲双胍恩格列净片1片 每日两次（BID）治疗；
  

• 甲钴胺、乙酰左卡尼汀、硫辛酸注射液治疗糖尿病周围神经

• 阿托伐他汀钙20mg QD降脂治疗；
  

• 奥洛他定滴眼液、氯雷他定治疗过敏性结膜炎、过敏性鼻炎

随访情况：

综合指标改善情况：

病例分析

杜锦教授指出：“本例患者为中年男性，T2DM病史长达15年，治疗依从性不佳。从既往病例资料可知，患者仅服用了一年的二甲双胍便停止治疗。在此后长达十余年的时间里都未来院复诊，故而本次就诊时，HbA1c 12.2%，且合并动脉粥样硬化、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等多种疾病。在治疗时首先要予以患者教育。要让患者认识到其疾病的严重性，加强患者对病情的重视并做到定期复诊。”

在治疗方面，则需要对血糖、血压、血脂、体重等多种危险因素进行综合干预。至于降糖药物的选择，我国《2型糖尿病防治指南（2020年版）》指南[2]明确提到，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2-抑制剂（SGLT-2i）。如患者无上述危险因素，降糖治疗应以血糖、体重长期达标为目标。

临床上可选择的降糖药物种类较多，其降糖、减重效果也有所差异。在2024版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》[3]中，GLP-1RA的降糖效果为“高-非常高”，减重效果为“中-非常强”。司美格鲁肽作为GLP-1RA的周制剂，降糖、减重效果均为“非常高”的等级。本例患者既需要降糖，同时又合并ASCVD的高风险因素，还存在糖尿病肾病，故降糖治疗应优先GLP-1RA或SGLT-2i，最终选择司美格鲁肽主要出于三方面的考虑：

• 降糖的需要：在众多GLP-1RA制剂中，司美格鲁肽可实现强效降糖。SUSTAIN China临床研究[4]结果显示，在中国T2DM人群中，司美格鲁肽可显著降低HbA1c水平达1.8%，HbA1c达标率高达86.1%，且低血糖发生率极低。

• 心肾获益的需要：SUSTAIN 6[5]研究主要评估司美格鲁肽治疗T2DM的主要心血管不良事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）结局，结果显示，在标准药物治疗基础上，相对于安慰剂，司美格鲁肽大大降低MACE发生风险高达26%，且该效应长期持续。一项纳入7个GLP-1RA心血管结局试验（CVOT）研究的网状Meta分析[6]显示，司美格鲁肽显著降低T2DM卒中风险达59%，在降低卒中风险排名第一。虽然利拉鲁肽、度拉糖肽也开展了CVOT研究，但司美格鲁肽还有一个非常显著的特点就是其肾脏获益。FLOW研究显示，相较于安慰剂，司美格鲁肽1.0mg显著延缓肾脏疾病进展，同时降低心血管和肾脏死亡风险24%。

• 保证依从性的需要：司美格鲁肽作为周制剂，一周一次，使用方便，患者的依从性更好，这也使得司美格鲁肽在众多的GLP-1RA中格外与众不同。

“故而在患者入院后，治疗团队首先启动了胰岛素强化治疗联合司美格鲁肽，后续转换为司美格鲁肽联合SGLT-2i与二甲双胍复合制剂治疗。最终，患者HbA1c降至6.46%，体重、腰围、血压、血脂等也实现了不同程度的改善，取得了满意的治疗效果。”杜锦教授总结道。

专家简介

周淑晶

• 主治医师 北京市海淀医院内分泌科
  

• 硕士研究生
  

• 申请并主持完成海淀医院青年课题1项
  

• 核心期刊发表论文数篇
  

• 对糖尿病、肥胖与代谢病等有丰富的诊治经验

点评专家简介

杜锦

• 解放军总医院第一医学中心 内分泌科 副主任医师 临床博士
  

• 中华医学会糖尿病分会肥胖与糖尿病学组委员
  

• 中华医学会内分泌分会肥胖学组委员
  

• 北京癌症防治学会免疫治疗不良事件管理专业委员会常委
  

• 北京中西医结合学会肥胖与代谢病专业委员会常务委员
  

• 《中华肥胖及代谢病杂志》编委
  

• 擅长糖尿病肥胖等代谢性疾病的诊治，对甲状腺、肾上腺、性腺、垂体疾病都多有研究，国内外期刊发表多篇文章，参与编著论著3部

参考文献：

[1]潘琦,郭立新,胰高糖素样肽-1受体激动剂的发展历程和临床应用进展.中华糖尿病杂志,2022，14(12) : 1355-1363.
[2]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment:Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S158–S178
[4]Shi LX, Liu XM, Shi YQ, et al. Efficacy and safety of dulaglutide monotherapy compared with glimepiride in Chinese patients with type 2 diabetes: Post‐hoc analyses of a randomized, double‐blind, phase III study[J]. J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150. DOI: 10.1111/jdi.13075.
[5] Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834‐1844. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141.
[6]Alfayez OM, Almohammed OA, Alkhezi OS, et al. Indirect comparison of glucagon like peptide‐1 receptor agonists regarding cardiovascular safety and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus: network meta‐analysis[J].Cardiovasc Diabetol, 2020, 19(1): 96. DOI: 10.1186/s12933‐020‐01070‐z.

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