麻醉手术期间心电监护：Ⅱ导联和Ⅴ导联有何意义？

在麻醉手术过程中，心电图（ECG）监测是评估患者心脏功能和状态的重要手段。Ⅱ导联和Ⅴ导联因电极放置简便，是常用的心电图导联，能够帮助麻醉医生及时发现心脏异常情况，快速识别潜在风险，及时采取干预措施，降低心脏不良事件发生率，对保障患者围术期安全具有重要意义。

三电极和五电极监测

在做心电图检查时，会使用12导联，进行全面的监测。而在手术室内因条件限制，只能进行五电极或三电极监测，以三电极为主，若是合并心脏病的患者、重症患者以及心脏手术时，则会使用五电极监测。

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五电极监测

其电极标记及颜色为：①右上(RA)白线：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。②左上(LA)黑线：胸骨左缘锁骨中线第一肋间。③左下(L)红线：左锁骨中线剑突水平处。④右下(RL)绿线：右锁骨中线剑突水平处。⑤中间（V）棕线：胸骨左缘第四肋间。

为什么将肢体导联放置于躯干部位呢？一是放置方便；二是减少因肢体活动导致的心电图伪像。在手术室内，因与手术切口、消毒区域冲突或者体位改变导致患者出现电极片压痕等原因，我们会根据实际情况调整电极片贴放位置。

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三电极监测

①右上(RA)：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。②左上(LA)：胸骨左缘锁骨中线第一肋间。③左下(LL)：在左锁骨中线剑突水平处。

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改良三电极监测

如果患者存在左前降支或者回旋支狭窄，在心电监测时可以移动左臂（LA）电极至V5位置，当监护仪显示的是Ⅰ导联时，实际显示的是改良V5导联心电图（CS5），它可以监测前壁和侧壁的心肌缺血，再用Ⅱ导联来监测心律失常和下壁心肌缺血，这样就可以实现用有限的导联电极最大程度地监测心电活动。

Ⅱ和Ⅴ导联的原理

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Ⅱ导联

Ⅱ导联的电极连接方式为左下肢（正极）、右上肢（负极），其反映的是心脏下壁的电活动情况。当心脏除极和复极过程发生改变时，Ⅱ导联的波形会相应变化。由于心脏下壁主要由右冠状动脉供血，因此Ⅱ导联对右冠状动脉病变相关的心脏异常较为敏感 。

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Ⅴ导联

Ⅴ导联是胸导联的一种，根据具体放置位置不同，可分为V1 - V6等多个导联，在麻醉监护中常用的Ⅴ导联通常为V5导联，其电极放置于左腋前线与第5肋间交界处。V5导联主要反映心脏侧壁的电活动，侧壁心肌的血液供应来自左冠状动脉的回旋支，所以V5导联对左冠状动脉回旋支病变导致的心脏异常有较好的监测作用。

Ⅱ和Ⅴ导联对心脏异常的监测

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心律失常

1. 窦性心律失常：Ⅱ导联能清晰显示窦性P波形态、频率和节律。当出现窦性心动过速（心率＞100次/分钟）、窦性心动过缓（心率＜60次/分钟）或窦性心律不齐（P - P间期差值＞0.12秒）时，Ⅱ导联可直观呈现P波的相应改变。在麻醉诱导和维持过程中，麻醉药物可能会影响自主神经功能，导致窦性心律失常，Ⅱ导联可及时发现这些变化，为调整麻醉深度和用药提供依据。

2. 房性心律失常：房性期前收缩在Ⅱ导联上表现为提前出现的P'波，其形态与窦性P波不同，P' - R间期通常正常；心房颤动时，Ⅱ导联可见P波消失，代之以大小、形态、间隔不等的f波，QRS波群节律绝对不规则。麻醉期间，患者因紧张、缺氧或电解质紊乱等因素，易诱发房性心律失常，Ⅱ导联有助于快速诊断，以便及时采取抗心律失常等治疗措施。

3. 室性心律失常：室性期前收缩在Ⅱ和Ⅴ导联上均表现为提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波；室性心动过速则表现为连续3个或3个以上的室性期前收缩，QRS波群宽大畸形，频率通常在100 - 250次/分钟。Ⅴ导联对室性心律失常的定位和鉴别诊断有重要价值，例如，通过分析V1 - V6导联QRS波群的形态，可初步判断室性心律失常的起源部位，这对于制定治疗方案至关重要。

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心肌缺血与心肌梗死

1. 心肌缺血：当心肌发生缺血时，Ⅱ和Ⅴ导联可出现ST段改变。下壁心肌缺血时，Ⅱ导联常表现为ST段压低≥0.1mV；侧壁心肌缺血时，V5导联ST段压低明显。麻醉手术中，患者可能因冠状动脉痉挛、低血压等导致心肌灌注不足，引起心肌缺血，Ⅱ和Ⅴ导联持续监测可及时发现ST段的动态变化，提示麻醉医师调整血流动力学，改善心肌供血。

关于胸导联监测心肌缺血，London及其团队的研究发现：对于非心脏手术的高危患者，监测心肌缺血敏感度最高的是V5导联（75%），其次为V4导联（61%）。Ⅱ导联和V5导联联合使用时其敏感度为80%，V4和V5导联联合使用可以将敏感度提高至90%，同时监测Ⅱ、V4、V5导联，其敏感度可提高至98%。

2. 心肌梗死：心肌梗死早期，Ⅱ和Ⅴ导联可出现T波高耸，随后ST段弓背向上抬高，数小时至数日后，可出现病理性Q波。Ⅱ导联对下壁心肌梗死的诊断具有重要意义，而V5导联有助于侧壁心肌梗死的识别。在麻醉过程中，若患者突发心肌梗死，通过Ⅱ和Ⅴ导联的心电图改变，麻醉医师可快速做出诊断，并及时启动急救流程，降低患者死亡率。

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电解质紊乱

1. 低钾血症：低钾血症时，Ⅱ和Ⅴ导联可出现T波低平、U波增高，U波振幅常超过同导联T波，严重时可出现ST段压低、Q - T间期延长。在麻醉期间，患者因禁食、呕吐、利尿等原因易发生低钾血症，Ⅱ和Ⅴ导联的心电图变化可作为判断血钾水平的重要参考，指导及时补钾治疗。

2. 高钾血症：高钾血症时，Ⅱ和Ⅴ导联表现为T波高尖，基底部变窄，呈帐篷状，随着血钾浓度进一步升高，可出现QRS波群增宽、P波消失等严重改变。麻醉医师通过监测Ⅱ和Ⅴ导联心电图，可早期发现高钾血症迹象，采取紧急降钾措施，避免心脏骤停等严重并发症。

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其他心脏异常

1. 房室传导阻滞：Ⅱ导联可清晰显示P波与QRS波群的关系，有助于诊断房室传导阻滞。一度房室传导阻滞表现为P - R间期延长＞0.20秒；二度房室传导阻滞分为Ⅰ型（文氏型）和Ⅱ型，Ⅰ型表现为P - R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落，Ⅱ型表现为P - R间期固定，间歇性QRS波群脱落；三度房室传导阻滞时，P波与QRS波群无固定关系，各自按自身节律出现。在麻醉监护中，某些麻醉药物或心脏原有病变可能导致房室传导阻滞，Ⅱ导联的监测可帮助麻醉医师及时发现并处理。

2. 心室肥厚：左心室肥厚时，V5导联R波振幅增高（Rv5＞2.5mV），同时可伴有ST - T改变；右心室肥厚时，V1导联R波增高，V5导联S波加深。虽然心电图诊断心室肥厚有一定局限性，但在麻醉前评估和术中监测中，Ⅱ和Ⅴ导联的相关变化可为判断心脏结构和功能提供线索，有助于制定个体化的麻醉方案。

总结

在麻醉监护中，Ⅱ和Ⅴ导联通常联合使用，通过持续、动态观察心电图波形变化，为麻醉管理提供全面信息。Ⅱ和Ⅴ导联对多种心脏异常具有重要的监测价值，它们能够及时、准确地反映心律失常、心肌缺血与梗死、电解质紊乱、房室传导阻滞等情况，为麻醉医师提供关键的诊断信息，有助于保障患者围术期心脏安全。