媲美华法林！心梗后左心室血栓治疗新证据解读

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心梗后血栓发作，抗凝治疗如何选？

整理：薄荷

急性左心室血栓（LVT）是心肌梗死的一种严重并发症，在所有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中发生率有2.7%，而在前壁STEMI患者中发生率高达9.1%。如何对这类患者进行抗凝治疗，一直以来被大众热议。

在此背景下，在第74届美国心脏病学会（ACC）年会上，来自巴基斯坦国家心血管疾病研究所的Jehangir Ali Shah教授分享了“利伐沙班与华法林在心肌梗死后急性左心室血栓患者中的疗效比较：一项开放标签随机对照试验（RIVAWAR试验）”。对于心肌梗死后出现LVT的患者，利伐沙班与华法林治疗效果如何？让我们一探究竟。

图1 Jehangir Ali Shah教授现场授课

RIVAWAR试验：填补空白的研究设计

关于试验的设计初衷，教授谈到，尽管华法林作为传统维生素K拮抗剂被指南推荐为首选抗凝方案，但其存在需频繁监测国际标准化比值（INR）、治疗窗窄（目标INR 2-3）、药物-食物的相互作用多等局限性。

而利伐沙班是一类新型口服抗凝药（DOAC），相较于华法林，其抗凝效果更可预测，无需要定期进行血液检查。但在急性心肌梗死后LVT的治疗中，利伐沙班与华法林疗效和安全性的直接对比研究相对较少，且既往关于DOAC治疗LVT的Meta分析多纳入混合人群（包括许多非心梗患者）。

RIVAWAR试验采用单中心、开放标签、随机对照设计，以2:1比例将261例确诊急性LVT的心梗后患者分配至利伐沙班组（20mg/日）或华法林组（目标INR 2-3），所有患者同步接受4周双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），随后转为单药抗血小板治疗至12周（图2）。

图2 流程图

主要终点设定为12周时经超声心动图评估的血栓完全溶解率。次要终点为全因死亡率、缺血性卒中、主要出血事件。

团队通过盲法影像评估最大限度减少偏倚（评估者不知道患者接受的是何种治疗），由独立于治疗组的团队在4周和12周时进行超声心动图检查。

95.8% vs96.6%：两组疗效并无明显差异

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两组血栓消退都超过95%

治疗4周时，超声心动图随访显示，利伐沙班治疗组血栓溶解率达20.1%，显著高于华法林治疗组的8.3%（风险差11.8%，95%CI 1.2~2.2；OR 2.41；95%CI 1.05~2.46；P=0.017），这一差异提示利伐沙班可以加速血栓早期消退。

然而超声心动图随访12周时显示，接受利伐沙班与华法林治疗的两组患者血栓溶解率分别达到了95.8%和96.6%，其差值在非劣效性界值7%内（风险差-0.8%，95%CI -5.7%~4.1%；OR 0.98；95%CI 0.74~1.29；P=0.88）。这提示我们利伐沙班与华法林治疗效果相似，两种治疗手段均可在3个月内消除血栓（图3）。

图3 试验设计和疗效对比

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安全性比较无显著差异

尽管两组在全因死亡率（3.5% vs 3.3%）和主要出血事件（2.3% vs 1.1%）上无显著差异，但利伐沙班组缺血性卒中发生率数值上更高（3.5% vs 1.1%），不过这种差异无统计学意义，对此教授表示，可能与样本量不足有关，需更大规模研究验证。

值得注意的是，利伐沙班组2例患者发生胃肠道出血，这提醒我们：即使利伐沙班无需监测，仍须警惕其特定出血风险，尤其是合并消化道疾病的高危患者。

能否代替？仍有许多问题需要解答

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DOAC具有非劣性，但更加便利

RIVAWAR试验证实了利伐沙班在血栓溶解率上的非劣效性，其固定剂量、无需监测的特性极大简化了治疗流程。对于医疗资源有限的地区（如基层医院或发展中国家），这一优势更具现实意义。Jehangir Ali Shah教授强调：“在规范抗血小板治疗的基础上，利伐沙班为急性心梗后LVT提供了更易实施的一线选择。”

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争议犹存，哪些问题尚未解答？

• 影像学评估的精准性：超声心动图对血栓的敏感性低于心脏磁共振成像（CMR），可能遗漏微小血栓，未来研究需考虑CMR或其他更精准指标以更准确评估疗效。

• 长期预后差异：受经费影响试验仅随访3个月，长期随访缺失，利伐沙班与华法林在停药后血栓复发与长期预后的差异仍需追踪。

• 不同人群适用性：纳入患者以巴基斯坦男性为主（79.3%），且年龄较年轻（平均54.5岁），可能限制研究结果在其他人群的推广适用性。

对此Jehangir Ali Shah教授表示：“未来我们还需要大规模、长期、多中心的研究，来更全面验证利伐沙班的疗效、安全性及长期效果。”

小结

RIVAWAR试验证实，在心肌梗死后LVT患者中，利伐沙班在3个月的随访中显示出与华法林相似的疗效，且安全性良好。这些发现支持利伐沙班可作为一种替代方案（不劣于华法林），为临床提供了更便捷的抗凝选择，尤其适用于INR监测困难或华法林不耐受的患者。然而，临床实践中仍需个体化权衡，其中华法林仍是经济之选。

参考文献：

[1]Efficacy of rivaroxaban versus warfarin in patients with acute left ventricular thrombus following myocardial infarction. Presented at: ACC 2025. March 29, 2025. Chicago, IL

责任编辑：银子

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