医保服务“下沉” 百姓健康“加码” 中国人寿寿险河北省分公司书写医保惠民暖心答卷

为进一步助力完善河北省医疗保障体系建设，促进人民健康保障水平不断提高，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称中国人寿寿险河北省分公司）始终坚守国有企业“政治性”“人民性”，积极承担企业社会责任，努力服务河北经济社会发展，全面服务全省医疗保障体系建设。承办全省城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险，为燕赵儿女提供风险保额3.6万亿元，2024年减轻参保群众医疗费用负担8.4亿元，扎实保障参保群众健康。承办我省试点地区长期护理保险，提供风险保额500亿元，2024年为失能人员提供基本生活照料及医疗护理服务20万人次，支付待遇5000余万元。协助开展医保基金监管，覆盖省、市、县各级行政区域，承办飞行检查、举报线索核查、定点医疗机构审核等多种形式医保基金监管项目，坚决保障医保基金安全。

廊坊分公司为中国人寿寿险河北省分公司下辖分公司，秉持“为民、利民、便民、惠民”理念，着眼于解决参保群众看病报销的“关键小事”，积极推进医保服务向下延伸，配合廊坊市医疗保障局实现下沉式居民大病保险服务模式落地，有效解决了专职医保人员不足、群众办理业务不便等问题。2024年，承办廊坊市安次、广阳等区城乡居民大病保险服务项目，在全省率先实现承办区域乡镇（街道）医保服务全覆盖，让群众在家门口就能享受“就近办”的便捷医保服务。延伸“医保服务末梢”，获得了群众和医保部门的高度认可，收到廊坊市医疗保障局的感谢信，以实际行动履行党管央企的责任担当。

协同互联 实现服务全覆盖

素质过硬的专业服务团队是开展大病保险工作的基石。为了更好地为参保群众提供优质服务，中国人寿廊坊分公司积极组建队伍，下沉驻点工作，加强管控，促进服务效能提升。

为全面加强基层医保经办服务能力建设，中国人寿廊坊分公司积极参与居民医保服务下沉试点工作，成立领导小组、服务保障小组、工作实施小组，全面做好与政府相关职能部门的对接、公司内部资源协调及大病保险服务、查勘等服务下沉工作。迅速配齐配强一支由32名专业人员构成的业务精湛、作风扎实、创先争优的医保经办服务队伍，分别下沉到12个乡镇及10个街道办事处的22个网点服务大厅，全面负责大病保险业务及15项高频医保服务事项的咨询办理工作。截至目前，连续两年为广阳区、安次区、廊坊开发区参保居民提供了大病保险保障服务，累计支付大病保险赔款7119.25万元，充分发挥了大病保险在医疗保障体系中的“进一步”保障作用，有效缓解城乡居民因病致贫、因病返贫风险，顺利打通了医保服务“最后一公里”，真正实现了乡镇（街道）医疗保障服务全覆盖。

同时，为确保进一步提升服务质效，中国人寿廊坊分公司全面强化人员培训。先后组织了中国人寿城乡居民大病保险服务团队商务礼仪培训班、大病保险服务管理及合规要点相关知识等视频培训，系统讲解职业形象、工作沟通方式、业务知识、操作要求及注意事项，全面提升下沉服务人员的职业素养和专业水平。协助各级医保部门常态化加强医保新政策、新文件、新要求的学习、传达和解析；安排专人在工作沟通群分享医保相关知识、优秀经验做法，交流工作重点、难点问题，实现信息互通互联。

畅通血脉 实现网络全覆盖

健全的服务网络是开展大病保险工作的保障。据此，中国人寿廊坊分公司大胆创新、先行先试，协助廊坊市医保局完善服务体系建设，依托乡镇便民服务（中心），建立医疗保障服务窗口。

中国人寿廊坊分公司创新服务人员招聘路径，招募6名人员，经医保部门进行专业化培训后到5个试点乡镇开展试点服务，为下沉人员扩面提供了借鉴。试点服务期为下沉网点配齐配强软硬件服务设施，着力为百姓提供“一站式”医保服务。开展“4+1”周工作模式，即四天在便民服务大厅收集材料，一天回医保中心录入单据，提高工作效率，积极发挥“一名服务人员守护一方百姓”的医疗保障职能，加快做好医保服务下沉工作。在日常服务工作中，服务人员积极深入了解百姓的难点、痛点和所需、所求，不断精细服务流程，科学完善服务制度，确保服务更加贴近百姓。

此外，中国人寿廊坊分公司开展“一对一”包联跟班教学，由各区医保局安排业务骨干与下沉人员结成包联对子，将下沉人员安排至医保中心业务窗口，面对面讲政策、手把手教操作、心贴心解疑惑、点对点传技巧、肩并肩干工作，为业务办理标准化打下坚实基础。截至目前，中国人寿廊坊分公司中片三区基层业务量达到乡镇（街道）总业务量的20％以上，累计接待约38万人次，月均接待约1.46万人次。其中，查询咨询类约28万人次、直接办理类约7.8万人次、指导帮办类约2.5万人次。

筑牢底线 实现防控全覆盖

要想大病保险真正惠及民生，就必须做好风险防控。中国人寿廊坊分公司充分发挥医学专业人员优势，组建意外伤害查勘团队，有效解决了参保人备案“来回跑”问题。为有效遏制欺诈骗保行为，中国人寿廊坊分公司充分发挥自身优势，在开展意外伤害调查取证工作中，有效识别欺诈骗保行为，对弄虚作假等骗保行为起到有效威慑作用，为医保基金安全筑建一道风险防控的有力屏障。据统计，自2023年起，廊坊分公司共接收意外查勘案件4893件，审核通过4680件，通过率95.6％，平均处理案件3.5天，切实提升了意外伤害审核效率，促进了医保基金的高质高效使用。

作为国有大型保险机构，中国人寿寿险河北省分公司将在集团“大健康”战略引领下，秉持为民情怀，充分发挥专业优势、系统优势、网点优势和队伍优势，继续以“保障人民健康、增进民生福祉”为使命，积极对接政府需求，参与多层次医疗保障体系建设，坚持经济效益与社会价值相结合的原则，进一步发挥好保险的经济“减震器”和社会“稳定器”功能，为加快建设经济强省、美丽河北作出积极贡献。（刘辉）（中国人寿保险股份有限公司河北省分公司供稿）