超声技术在脊柱穿刺中的应用与定位技巧

近年来，超声在区域麻醉尤其是外周神经阻滞方面得到了广泛应用，超声引导椎管内穿刺也取得了一定进展，尤其对于一些特殊手术患者。例如，神经内科需要腰穿行脑脊液检查的患者、严重肥胖的急诊剖宫产患者以及渐冻症需要腰穿置管后给药的患者，无论操作多么困难，椎管内穿刺对于这类患者来说都是必须的，这个时候超声就派上用场了。

既往研究表明，穿刺前超声检查能够提供正确的椎间隙、脊柱中线、最佳穿刺点、适当的穿刺角度以及椎管到皮肤深度等方面的信息。本文整理自河南省人民医院麻醉与围术期医学科崔明珠主任在《醉中梦想-全国麻醉云交流》的直播课程。

一、脊柱超声解剖

脊柱解剖

脊柱扫描平面

脊柱的超声扫面方法

Part 1 纵轴面：正中棘突水平

当超声探头与脊柱平行放置于棘突水平时，我们可以看到一个一个高耸的高回声表面，这就是棘突。

Part 1 纵切面：依次向外旁开进行扫描

超声探头依次向外旁开进行扫描，向外移动后，首先看到的是椎板水平，然后是关节突水平及横突水平。

Part 1 横突水平——“三叉戟征”

Part 1 关节突水平——“驼峰征”

当超声探头离开横突继续像中间移动，我们能够看到波浪状似“驼峰”的形态，称为“驼峰征”，这表示超声扫到了关节突水平。

Part 1 椎板水平——“马头征”

当超声探头继续向中间扫描，我们能够看到“波浪状”的形态变为“锯齿状”，形似“马头”，称为“马头征”，说明超声扫到了椎板水平。从椎板水平向中线方向倾斜探头进行扫描，可以看到椎板的间隙。

Part 1 超声定位关节突确定棘突间隙

从尾侧进行扫描，腰5以下为骶骨，超声下扫描显示为连续的骨质（山坡状），到腰5阶段开始分节，因此腰5骶1间隙比较容易辨别。辨识出腰5后，依次向头侧进行扫描，确定棘突间隙。对于存在腰椎骶化/骶椎腰化的患者，可以选择由头侧向尾侧进行扫描，再依次进行确认。

Part 1 横断面：棘突水平——“巫师征”

当超声探头与棘突垂直，扫描到棘突水平时，我们能够看到形似“巫师”的形状，称为“巫师征”。

Part 1 横断面：棘突间隙水平——“猫脸征”

当探头平行地向尾侧或头侧移动，避开棘突扫描到棘突间隙时，正常情况下，在间隙能够看到非常清晰的“等号状”椎管结构。称为“猫脸征”。

二、超声定位棘突间隙

Part 2 超声定位腰椎横断面棘间隙

当超声探头与脊柱垂直放置时可以找到棘突位置，进而可以定位棘突正中线（垂直线）。当扫描到棘间隙时，在探头两侧分别进行标记，两点连线为棘突间隙水平线。垂直线与水平线的交叉点，就是椎管穿刺的最佳位置。穿刺方向与探头指示方向一致，穿刺深度在超声下可以测量。

Part 2 超声定位在脊椎侧凸患者的椎管内穿刺中的应用

因为盲打时很难确定棘突间隙以及能否成功穿刺，脊柱侧弯的患者被教科书列为椎管穿刺的“禁忌证”。然而，在超声的辅导下，这类患者的穿刺不再是禁忌证。

Part 2 超声助力肥胖患者脊麻

超声辅助能够提高穿刺成功率，特别是肥胖患者。2015年发表于Acta Anaesthesiologic scandmavica上的一篇文章展现了BMI 53.8的肥胖患者，在超声定位下行蛛网膜下腔穿刺“一针搞定”。

Part 2 超声定位腰麻的局限性

（1）图像中线与探头中线难以精确对应。

（2）定位时组织可能移动，穿刺点难以精确定位。

（3）进针角度无法精准把握。

（4）定位后患者体动影响穿刺，延长操作时间。

出处：围术期医学论坛

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超声能够清楚地显示患者椎管及其周围解剖结构，使椎管内穿刺技术走向操作可视化、定位精准化，极大的提升穿刺成功率。超声引导下进行椎管内穿刺可以让医师操作时获得事半功倍的效果，极大地增强临床医师成功操作的信心。

北京协和医院麻醉科崔旭蕾医师总结自己多年来超声引导椎管内穿刺的宝贵临床经验，从颈椎、胸椎、腰椎、骶椎单部位穿刺，到肥胖、老年、脊柱畸形这些特殊患者类型穿刺，全方位、多角度地拆解出超声引导椎管内穿刺操作的要点和难点，实例带教、逐一讲解，一扫临床盲点，直击问题核心！