肿瘤相关性贫血，改善贫血同时需警惕血栓风险

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肿瘤患者在治疗过程中常常会面临贫血的问题，临床上，患者往往更关注如何有效治疗贫血，却容易忽略治疗过程中可能出现的副作用，尤其是血栓形成的风险。那么，针对肿瘤相关性贫血，有哪些治疗策略？贫血治疗与血栓风险之间又存在怎样的联系？本文将为您简要解析。

一、什么是肿瘤相关性贫血

肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）是指肿瘤患者在其自身疾病发展或治疗过程中发生的贫血。通过血常规检验报告中可以发现，患者的红细胞数量减少或血红蛋白（Hb）浓度下降。作为肿瘤患者常见的并发症之一，CRA的发生率高达30%至90%。其主要症状包括疲劳、头晕、呼吸急促、心悸以及皮肤和面色苍白等，这些症状不仅显著影响患者的生活质量，还可能削弱抗肿瘤治疗的效果。

在临床实践中，医生通常通过检测血红蛋白浓度来评估贫血的严重程度，具体分级标准可参考表1。

表1 肿瘤贫血严重程度分级

NCI：美国国立癌症研究所；WHO：世界卫生组织。

国内正常成人外周血Hb的正常值范围：男性≥120g/L，非妊娠女性≥110g/L，妊娠女性≥100g/L。

二、肿瘤患者发生贫血的原因有哪些

肿瘤患者为何会出现贫血？原因多样且复杂，通常涉及多种因素。目前公认的有以下几类主要原因：

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肿瘤疾病本身的影响

1）肿瘤引起的营养吸收障碍

例如消化道肿瘤可能导致消化吸收功能受损，造成铁、叶酸、维生素B12等造血必需营养物质的缺乏。

2）肿瘤引起的出血

某些肿瘤可能引发出血，如肺癌患者咳血或消化道肿瘤引起的消化道出血等。

3）肿瘤侵犯骨髓

肿瘤细胞侵犯骨髓，破坏造血微环境，抑制红细胞生成。

4）血液系统肿瘤

如白血病、淋巴瘤等，可直接破坏骨髓造血功能，导致贫血。

5）肿瘤相关性炎症

炎症反应可能直接抑制红细胞生成，或减少促红细胞生成素的产生，从而引发贫血。

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肿瘤治疗的影响

1）骨髓抑制

肿瘤患者化疗和放射治疗常见的不良反应之一是骨髓抑制，化疗药物可促进造血细胞凋亡，直接影响骨髓造血，不同的化疗药物引起的概率不同，如使用铂类药物化疗的患者更易发生贫血。

2）肾功能损伤

肾小管细胞损伤导致内源性促红细胞生成素减少，引起贫血，多数化疗药物也会造成肾脏功能损害，进一步加重贫血。

此外，研究表明，靶向治疗药物（如PARP抑制剂奥拉帕利、尼拉帕利等）、免疫检查点抑制剂也会引起贫血等血液系统不良反应。

三、肿瘤相关性贫血有哪些治疗策略

对于贫血的肿瘤患者，不应盲目进行治疗，应首先明确贫血的原因，然后选择合适的治疗方案。目前，常见的治疗方法包括输血、使用红细胞生成刺激剂以及补充铁剂、维生素B12等造血原料。

1. 输血治疗

输血是治疗肿瘤相关性贫血最快速且有效的方法，能够迅速提高血红蛋白水平。当患者的血红蛋白低于60g/L或急需改善贫血导致的缺氧状态时，输血是一个重要的选择。此外，对于促红细胞生成素治疗无效的慢性症状性贫血，也可考虑输血治疗。

然而，输血治疗并非完美无缺。虽然输血后血红蛋白水平会快速上升，但效果往往短暂。多次输血还可能导致患者体内产生抗体，从而降低输血效果。此外，输血还可能带来一些风险，如铁过载、感染、过敏反应、急性溶血反应、免疫反应以及增加血栓形成的可能性。因此，输血治疗需要在医生的指导下谨慎使用。

2. 红细胞生成刺激剂治疗

促红细胞生成素（EPO）是临床最常用的红细胞生成刺激剂，它是一种在肾脏内生成的细胞因子，当患者的血红蛋白水平≤100 g/L时，可以考虑使用EPO进行治疗。

EPO治疗能够有效提升并维持血红蛋白浓度，减少患者对输血的需求，同时改善贫血相关症状，然而，EPO治疗也存在一些局限性，首先，它的起效较慢，通常需要2到4周才能显现出明显的效果，其次，EPO治疗可能会增加血栓形成的风险。

3. 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂治疗

低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)，例如小分子口服药物罗沙司他，通过抑制脯氨酰羟化酶的活性，促进内源性EPO生成和EPO受体的表达，同时改善铁的吸收和利用，从而有效促进红细胞生成，缓解贫血症状。一项在中国开展的Ⅲ期临床研究表明，罗沙司他治疗非髓系恶性肿瘤相关性贫血的疗效不劣于EPO。因此，对于肿瘤患者，尤其是同时患有慢性肾性贫血的患者，HIF-PHI可以作为一种有效的治疗选择。然而，罗沙司他也可能带来一些副作用，常见的包括腹泻、恶心和呕吐等胃肠道反应。此外，严重的副作用如血栓形成、中风和心血管事件等也需要引起重视。

4. 补充铁剂

肿瘤患者中，铁缺乏的情况较为常见。对于绝对性铁缺乏的贫血患者（铁蛋白≤30μg/L且转铁蛋白饱和度<20%），补充铁剂是必不可少的治疗手段。另外，部分患者在长期使用EPO的情况下，可能会引发“功能性缺铁”(铁蛋白30-500μg/L且转铁蛋白饱和度<50%)，此时也需补充铁剂。

目前临床可应用的铁剂有口服铁剂（如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁）和静脉补充铁剂（如蔗糖铁），口服铁剂具有使用方便的优点，但是容易引起胃肠道不适；对于不能耐受口服铁剂、胃肠道吸收障碍、口服铁剂效果不佳的患者，可以选择静脉铁剂，不过，静脉铁剂也可能引发一些不良反应，例如过敏反应、低血压、头晕等，因此在使用时需要医生的密切监测和指导。

5. 补充叶酸和维生素B12

叶酸和维生素B12是红细胞生成过程中不可或缺的原料，对于因叶酸或维生素B12缺乏引起的贫血，及时补充是改善贫血的关键措施。

四、血栓风险管理

CRA的治疗方案多样，但每种治疗策略都可能伴随一定的风险，尤其是血栓风险。例如，快速输血虽然能迅速提升血红蛋白水平，但也可能导致血液粘稠度增加，从而升高血栓发生的概率；而EPO虽然能促进红细胞生成，却也可能增加血液粘稠度和血栓风险。此外，肿瘤患者本身就是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，加上抗肿瘤药物和贫血治疗的叠加作用，血栓风险进一步增加。因此，患者在治疗过程中需特别注意以下几点：

自我监测

患者应密切关注身体变化，如单侧肢体是否出现肿胀、疼痛、皮肤发红或发紫；是否出现不明原因的心慌、胸痛、胸闷、晕厥或其他不适症状。一旦发现这些症状，应及时就医。

定期检测

定期检测血常规、凝血功能等指标，必要时通过血管超声或下肢静脉造影等手段，及时发现并处理潜在的血栓风险。

生活管理

患者应戒烟酒，控制血糖、体重，每天保持适量饮水，避免血液过于粘稠，尽早下床活动，避免长时间卧床，适当进行体育锻炼，足踝主动或被动运动，促进血液循环。

风险评估

定期由专业医护人员进行血栓风险评估，针对高风险情况采取相应的预防措施。

药物预防

对于高风险的，可在医生指导下使用抗凝药物进行预防。

物理预防

在专业医护人员的指导下应用间歇性充气加压装置、梯度加压弹力袜、足底静脉泵等，促进下肢血液循环，降低血栓风险。

总结

肿瘤相关性贫血的治疗是一个复杂且系统的过程，患者需要与医生充分沟通，明确贫血的具体原因和类型，选择合适的治疗方案，同时，了解治疗方案及可能的风险。在治疗过程中，不仅要关注贫血症状的改善，还需警惕血栓等不良事件的发生风险，确保治疗的安全性和有效性。

参考文献：

中国临床肿瘤学会指南工作委员会.《CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南（2024）》[M].北京:人民卫生出版社,2024。

中国临床肿瘤学会指南工作委员会.《肿瘤患者静脉血栓防治指南（2024）》[M].北京:人民卫生出版社,2024。

作者：上海市第六人民医院

赵新才 主管药师

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