T2DM管理的多面手——口服GLP-1RA

*仅供医学专业人士阅读参考

当下，T2DM管理理念正经历着深刻的迭代升级，这一变革有力地驱动临床实践大步迈入全新的时代！

糖尿病，尤其是2型糖尿病（T2DM），已成为全球范围内威胁人类健康的公共卫生问题。随着发病率的不断攀升，其复杂的病理机制及引发的多种并发症，如心血管疾病、肾脏疾病等，极大地加重了患者负担与社会医疗成本。近年来，T2DM管理在理念和治疗手段上历经深刻变革。从多因素驱动下管理理念的迭代，到心肾结局导向与临床实践的深度融合，再到新型药物如口服司美格鲁肽为患者带来全新希望，每一步都意义重大。基于此，“医学界”特别邀请福建医科大学附属泉州第一医院内分泌代谢科张翼教授和福建医科大学附属厦门弘爱医院田建卿教授围绕T2DM新的管理理念及其对临床实践的影响等话题进行分享。

多重因素驱动T2DM管理理念迭代

在谈及哪些因素驱动T2DM管理理念迭代升级时，田建卿教授向“医学界”介绍，沉重的疾病负担是推动T2DM管理理念升级的重要因素。T2DM作为一种以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病，长期糖代谢异常易引发血管病变，进而诱发心血管疾病（CVD），是CVD的危险因素。研究显示，T2DM患者较非糖尿病患者患心血管疾病风险更高，且糖尿病合并心血管疾病会加重疾病负担[1]。

张翼教授进一步补充到，T2DM综合管理理念基于大量循证证据而建立，据最新版IDF全球糖尿病地图显示，全球成人中约5.37亿人患有糖尿病，2021年中国成人糖尿病患者人数达1.4亿，居世界首位，预计2045年将增至1.74亿[2]。此外，我国T2DM患者常合并超重/肥胖、血脂异常、高血压等多重代谢因素紊乱[3]，增加了疾病管理难度。近年来，心肾代谢综合征的概念逐渐被广泛接受，强调心血管疾病、肾脏疾病和代谢性疾病之间的密切联系和相互影响。这促使临床医生在管理T2DM时更注重心肾结局，采用多学科协同管理模式综合考量多方面因素。因此，单纯控制血糖难以满足治疗需求，需综合管理并发症以改善预后。

张翼教授谈到，创新药物的出现也是驱动T2DM管理理念升级的重要因素。近年来，新型降糖药物如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的心血管结局研究（CVOT）和肾脏结局研究（ROT）表明，它们不仅降糖效果良好，还能显著改善糖尿病患者的心血管和肾脏预后。随着SGLT2i和GLP-1RA等有明确心肾保护作用的新型降糖药物临床应用拓展及循证医学证据积累，有力推动了T2DM患者心血管保护治疗策略的临床实践，提升了治疗需求的可及性。

心肾结局导向下，T2DM管理理念与临床实践深度融合

在多重因素的推动下，T2DM管理理念发生了深刻转变，这种转变也体现在临床实践的各个方面。田建卿教授向医学界介绍了目前临床实践中T2DM的管理现状。他谈到，以心肾结局为导向的T2DM综合管理理念已深度融入临床实践，从最新版的指南中清晰可见。2024版《中国糖尿病防治指南》[4]对T2DM的一线治疗策略作出重大更新，不再将二甲双胍作为所有T2DM患者的标准一线治疗药物，而是依据患者的心肾并发症情况来选择一线降糖药物，明确指出伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险的T2DM患者，应选择有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i，伴慢性肾病（CKD）的T2DM患者，则选择有CKD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA。《2025年美国糖尿病协会糖尿病管理指南》（ADA）指南同样强调，对于合并CVD、心力衰竭（HF）或CKD的T2DM患者，治疗方案应优先考虑具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i和GLP-1RA[5]。

张翼教授也认为该理念对临床实践具有重要指导意义，主要体现在：

• 一是优化治疗策略，传统T2DM管理以血糖控制为中心，但大量研究表明单纯控糖对降低CVD风险作用有限，如今这一理念促使医生治疗T2DM时，既关注血糖水平，又综合考量心血管和肾脏保护，根据患者具体情况制定个体化方案，对合并CVD或CKD的患者优先选用具有心肾保护作用的降糖药物；

• 二是提高治疗效果，包括改善心血管预后与肾脏结局。多种研究证实，SGLT2i和GLP-1RA可显著改善心血管和肾脏结局。EMPA-REG OUTCOME与CANVAS研究显示，恩格列净和卡格列净可使T2DM患者MACE风险降低14%[1]；DAPA-CKD研究中，达格列净使主要肾脏复合终点风险降低39%[6]。此外，一项纳入了8项GLP-1RA的CVOT研究荟萃分析表明，GLP-1RA可降低主要心血管不良事件（MACE）风险14%[7]；FLOW研究显示，GLP-1RA可降低T2DM合并CKD患者主要肾脏复合终点事件风险达24%[8]；

• 三是促进多学科协作，打破学科壁垒，此理念强调心血管疾病、肾脏疾病和代谢性疾病间的紧密联系，促使内分泌科、心血管科、肾脏科等多学科团队通过多学科会诊、联合查房等形式加强协作，更全面评估患者病情并制定综合治疗方案；

• 四是提升患者生活质量，通过综合管理血糖、心血管和肾脏疾病，显著降低患者并发症风险，还能减轻体重、降低血压，改善整体健康状况，新型降糖药物安全性和耐受性良好，部分药物（如GLP-1RA）注射频率低，有助于提高患者治疗依从性。

司美格鲁肽片：多重代谢获益的新选择

田建卿教授及张翼教授均认为，全球首个且目前唯一的口服司美格鲁肽——司美格鲁肽片的推广应用，将为患者带来新的治疗选择。

GLP-1RA类药物已明确具有显著的心血管获益，例如SUSTAIN 6研究[9]显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽能显著降低T2DM患者的MACE风险，降幅达26%，且获益不受年龄、性别、糖化血红蛋白（HbA1c）水平和基线体重指数（BMI）等因素影响，总体安全性良好。但此前这类药物仅有针剂形式，在一定程度上限制了患者使用便利性，临床实践中众多患者询问有无口服制剂。司美格鲁肽片的问世满足了部分患者对口服制剂的需求，其疗效经多项大型随机对照研究（RCT）充分证实。具体而言：

• 强效降糖：PIONEER 11研究表明，司美格鲁肽片在中国人群中HbA1c达标率高达 92.3%[10]。

• 综合获益：PIONEER系列研究为司美格鲁肽片的多重获益提供了有力证据。PIONEER 5研究[11]显示，司美格鲁肽片可显著降低收缩压，降幅最高达7mmHg，较安慰剂组更具优势。PIONEER 3研究[12]发现，司美格鲁肽片联合二甲双胍（±磺脲类药物）治疗26周，能显著改善血脂谱，有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白水平。此外，PIONEER 4研究[13]结果表明，在与二甲双胍联合治疗时，司美格鲁肽片较利拉鲁肽可显著降低体重，降幅最高达5.0kg。

• 心肾获益：PIONEER 6研究[14]结果显示，司美格鲁肽片组（1591例）MACE发生率为3.8%，安慰剂组（1592例）为4.8%，司美格鲁肽片组心血管死亡人数显著低于安慰剂组（15例vs30例），表明司美格鲁肽在心血管风险控制上非劣效于安慰剂，并在降低心血管死亡方面具有显著获益。此外，SOUL研究[15]也证实，在标准治疗基础上加用口服司美格鲁肽，可使伴有CVD或CKD的T2DM患者MACE风险降低14%。

张翼教授总结到，这些研究表明，司美格鲁肽片作为全球首个且目前唯一的GLP-1RA口服制剂，具有强效降糖、降低体重、缩小腰围、显著降压、调节空腹血脂谱等功效，全面助力改善T2DM患者多重代谢危险因素，在中国人群中同样具有多重代谢获益，其推广应用丰富了常用口服降糖药序列，为患者带来综合获益。

小结

随着T2DM管理理念的迭代升级，临床实践已从单纯控糖转向心肾结局导向的综合管理。新型药物如司美格鲁肽片的出现，为患者带来了多重代谢获益的新选择。其在强效降糖的同时，还能显著降低体重、血压，改善血脂谱，并在心血管和肾脏保护方面展现出显著优势。这些特点使其成为优化T2DM治疗策略、提升患者生活质量的重要工具，推动了T2DM管理理念与临床实践的深度融合，为患者带来了更多希望。展望未来，随着T2DM管理领域研究的不断深入，这种以患者为中心、注重综合获益的管理模式有望进一步完善，为更多患者带来福音。

专家简介

张翼 教授

• 医学博士 ，主任医师，学科带头人，博士研究生导师

• 福建省泉州市内分泌学会主任委员

• 国家代谢性疾病临床研究中心泉州分中心主任

• 福建医师协会内分泌代谢分会副会长

• 中国医师协会整合医学分会委员

• 中国民族卫生协会糖尿病学分会副主任委员

• 中国研究型医院学会糖尿病专委会委员

• 全国1型糖尿病联盟专家成员

• 美国哈佛大学医学院Joslin糖尿病中心访问学者

• 《中华糖尿病杂志》《中国医师杂志》《国际内分泌代谢杂志》等杂志通讯编委或审稿专家，参编《内分泌代谢病学》等书4部

• 第一作者或通讯作者发表SCI文章20多篇，获省、市科技进步2项

专家简介

田建卿 教授

• 福建医科大学附属厦门弘爱医院内分泌科
  

• 医学博士，科室主任，副主任医师
  

• 福建省海峡医药卫生交流协会内分泌代谢病学分会常务理事；福建省基层卫生协会基层糖尿病防治专业委员会常务委员；厦门市医学会糖尿病分会常务委员；厦门市医学会内分泌与代谢性疾病分会常务委员；厦门市医师协会内分泌分会常务委员，

  Annals of Translational Medicine Section editor (Endocrine)

  、现代药物与临床、糖尿病之友、医师在线等杂志编委
  

• 主编《内分泌那些事儿》《不该只有医生知道》《内分泌疾病诊治与病例分析》《小故事大健康——话说糖尿病》等

参考文献：

[1].梁栋,杨成琳,林晓茹,赵洋,欧阳江,林修全.1990-2019年中国成年人归因于糖尿病的心血管疾病负担研究[J].中国全科医学,2024,27(11):1380-1386,1394.

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[3].Li Y, et al. BMJ. 2020 Apr 28;369:m997

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[14].Diabetes Obes Metab.2019 Mar;21(3):499-508.

[15].Novo Nordisk A/S: Oral semaglutide demonstrates a 14% reduction in risk of major adverse cardiovascular events in adults with type 2 diabetes in the SOUL trial. Retrieved October 21, 2024 from https://www.novonordisk.com/content/nncorp/global/en/news-and-media/news-and-ir-materials/news-details.html?id=171480

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