心力衰竭+肾功能不全，优先使用哪种利尿剂？

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利尿药能促进体内电解质和水分排出而增加尿量，主要通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌的功能而实现利尿作用。

螺内酯、呋塞米、氢氯噻嗪是临床常用的三种利尿剂，我们应如何合理选择药物类型与用法呢？掌握以下3个知识点，临床用药不再困惑！

在药效学上，三类利尿剂有什么区别？

利尿剂之间的最主要区别是作用强度，是由药物对肾脏的作用部位不同所决定，下表总结了三类利尿剂药效学区别。

表1 三类利尿剂药效学区别

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药代动力学如何指导给药剂量与频率？

不同利尿剂的生物利用度相差较大。 以呋塞米为例，其生物利用度在50%~60%之间，口服 呋塞米 的剂量通常为静脉注射给药方式的2倍[1]。

医师需考虑利尿剂的半衰期，以确定其服用频率。 对于半衰期较短的利尿剂，即大部分袢利尿剂，可以每日给药2次，但通常而言没有必要超过2次。 因为大部分患者在睡眠期间，钠和水的摄入量为零。

三类利尿剂的生物利用度、等效剂量、代谢脏器以及半衰期总结如下：

表2 三类利尿剂药代动力学区别

注1：CKD为慢性肾脏病、CHF为充血性心力衰竭、ESLD为终末期肝病；

注2：螺内酯会迅速在肝脏代谢为活性物质，螺内酯本身的半衰期为1.5h，而活性物质半衰期如表所示。

三种利尿剂临床如何选择？[2-4]

目前中国高血压指南推荐：

①心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压，优先使用噻嗪类利尿剂。

②心力衰竭、肾功能不全患者，优先使用袢利尿剂。

③心力衰竭 、心肌梗死后的患者，优先使用醛固酮受体拮抗。

呋塞米（袢利尿剂）

常用规格20mg/片，每日常用剂量20-80mg。

强效、迅速的排水排钠作用，适用于中重度心衰患者，以快速降低心脏前后负荷。通常不用于原发性高血压的治疗。

氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂）

常用规格25mg/片，每日常用剂量25-50mg。

利尿强度中等、持久，中度肾功能不全时效果较差，重度肾功能不全者禁用。与尿酸排泄紧密相关，剂量服用错误可能会导致高尿酸血症。

螺内酯（保钾利尿剂）

常用规格20mg/片，每日常用剂量40-120mg。

低效能利尿药，利尿作用弱，起效较慢，作用持久，具有保钾作用。可与噻嗪类和袢利尿剂联合使用。

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参考文献：

[1]NovakJE, Ellison DH. Diuretics in States of Volume Overload: Core Curriculum 2022.Am J Kidney Dis. 2022 Feb 18:S0272-6386(21)01019-2.

[2]呋塞米注射液说明书.2015年版.上海禾丰制药有限公司.

[3]螺内酯片说明书.2020年版.浙江亚太药业股份有限公司.

[4]氢氯噻嗪片说明书.2016年版.天津力生制药股份有限公司.