国医大师卢芳：甲亢、瘿病，五型分治

国医大师卢芳：甲亢、瘿病，五型分治

卢芳，第三届国医大师，黑龙江省哈尔滨市中医医院主任医师。现将卢芳分型论治甲状腺功能亢进症的经验总结如下，以飨同仁。

甲状腺功能亢进症（甲亢）属于中医“瘿病”范畴。瘿病是由于情志内伤、饮食及水土失宜等因素引起的，以气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。

1、痰气郁结型

症状：本病初起，喉中不适，如物阻塞，精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀，大便痛泄，女子月事不行，舌苔薄腻，脉弦。

分析：肝郁乘脾，脾运不健，生湿聚痰，痰气郁结颈部则肿块渐起。情志所伤，肝失条达，故精神抑郁，情绪不宁。厥阴肝经循少腹，挟胃，布于胸胁，因肝气郁滞，气机不畅，气滞血瘀，肝络失和，故见胸闷、胁痛、腹胀，以及女子月事不行等症。肝气犯胃，胃失和降，故脘闷暖气，呕吐。肝气乘脾，则腹胀，大便痛泻。舌苔薄腻，脉弦为肝胃不和之象。

治法：理气化痰消瘿。

选方：柴胡疏肝散加减。本病初起，多属情志所伤，气分郁结。其表现抑郁不畅，精神不振，胸闷胁痛，善太息，治以疏肝理气为主。正如《医方论·越鞠丸》中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”因此，早期疏通气机，对防止病情发展具有重要意义。若迁延失治，影响脾脏则致脾虚痰阻，以理气化痰软坚方法治之。

用药：柴胡15克，香附15克，白芍25克，海蛤壳25克，浙贝15克，黄药子15克。方中柴胡、香附疏肝解郁，白芍缓肝之急，黄药子、海蛤壳、浙贝皆化痰软坚，使气畅痰除，共奏疏肝化痰消瘿之功。

加减：若头晕目眩者，去柴胡，加菊花15克、钩藤25克以明目息风；若甲状腺明显肿大者，加皂角15克、珍珠母25克以软坚散结；若腹胀泄泻者，加山药15克、白术15克以健脾祛湿；若口渴喜凉饮者，加生石膏25克、天花粉25克清胃热以生津；若清谷善饥者，加生地30克、石斛25克以滋阴清胃热。

2、痰结血瘀型

症状：颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

分析：气机郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久则血循不畅，血脉瘀滞。气、痰、瘀壅结颈前，故颈前肿块较硬或有结节，经久不消。气郁痰阻，脾失健运，故胸闷，纳差。苔白腻，脉弦或涩，为内有痰湿及气滞血瘀之象。

治法：理气活血、化痰消瘿。

选方：海藻玉壶汤加减。

用药：海藻15克，昆布15克，海带15克，青皮15克，浙贝15克，川芎15克，当归15克，半夏10克，连翘15克，甘草10克。方中以海藻、昆布、贝母、连翘、甘草理气化痰散结；当归、川芎活血养血，共同起到理气活血、化痰消瘿的作用。

加减：结块较硬及有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、山甲片、丹参等，以增强活血软坚、消瘿散结的作用；胸闷不舒加郁金、香附理气开郁；郁久化火而见烦热，舌红苔黄，脉数者加夏枯草15克、丹皮15克、玄参15克以清热泻火；纳差，便溏者，加白术15克、茯苓15克、淮山药15克健脾益气。

3、阴虚火旺型

症状：颈前肿块或大或小，质软，起病缓慢，眩晕，头汗，耳鸣目涩，心烦易怒，手足震颤或发抖动摇，烘热自痛，面红目赤，口燥咽干，少寐多梦，舌红少津无苔，脉象细数。

分析：肝为刚脏，赖肾水以滋养，若痰气搏结颈前，故渐起肿块，日久肝肾阴亏或肝郁化火，火盛伤阴，以致阴亏火旺，虚火上炎则眩晕头痛，面部烘热，面红目赤。肝主筋，肝阴虚则筋失濡养，虚风内动则手足震颤或发抖，虚火扰心则少寐多梦。口燥咽干，舌红少津，脉象细数乃阴亏生热之象。

治法：柔肝滋阴、佐以潜阳。

选方：四生饮（经验方）。

用药：生地黄50克，生白芍50克，生龙骨50克，生牡蛎50克。方中生地黄性味甘寒，入心、肝、肾经，滋阴清热、补肾养心，性虽寒而不伤胃气，质虽润而不滋腻；生白芍养血敛阴、柔肝止痛，二药补肝肾之阴，配伍为四物汤之半，使滋阴养血之作用更强。生龙骨、生牡蛎平肝潜阳，二药配伍有益阴敛阳、镇静安神之效。牡蛎配白芍则敛阴潜阳又可止汗。总之四药相配，共奏敛阴潜阳之功效。

加减：若以阴虚症状为主，见五心烦热，舌红少苔，脉细数，可加玄参25克以滋阴降火；若以失眠症状为主，且系纯阴虚，舌干红无苔，脉细数，而无肝郁气滞及湿痰之象可加酸枣仁15克、五味子5克、柏子仁15克；若失眠兼脾虚症状，舌体胖有齿痕，苔白腻加合欢花25克、夜交藤25克；若以心火上炎症状为主，心烦不寐，舌尖赤可加黄连10克；若兼植物神经功能失调，盗汗，自汗，腹胀，纳呆加浮小麦；如以阴虚明显，舌红无苔，脉细数重加山萸肉50~100克。

若病人消化功能紊乱，纳呆，腹胀，嗳气可加佛手15克、香橼15克、茯苓15克、焦三仙各10克、枳壳15克；若肝阳上扰症状明显，头昏胀痛，血压有时偏高，可加石决明25克、珍珠母25克以平肝潜阳；若有脾虚浮肿可加茯苓15克、白术15克、山药15克以健脾利湿；若以心悸为主加山栀10克、丹皮15克以清心火；若喜怒无常可以加浮小麦15克、大枣10克；若出现功能性失语加郁金15克、菖蒲15克豁痰开窍；若出现感觉运动异常如四肢抽搐、肢体麻木，可加白芍25克、川楝子15克、木瓜15克以养肝舒筋；若以肝郁气滞的症状为主可加川楝子15克、郁金15克等。

4、气阴两虚型

症状：颈前肿块日久，乏力神疲，心悸气短，动则汗出，手足心热，腰膝酸软，手足、头部震颤发抖，舌质嫩、光红无苔，脉虚数无力。

分析：由于元气亏虚，脏腑组织机能减退，脾功能低下、运化失职，聚湿生痰，结于颈部故肿块日久不消。心气不足，故神疲乏力，心悸气短。气虚毛窍疏松，卫外不固则自汗，劳则耗气，故活动时加重。肾为水火之脏，阴虚则肾阴受损，阳不潜藏，则虚热内生，故见手足心热。腰为肾之府，肾阴虚则出现腰膝酸软，肾阴虚则“水不涵木”，虚风内动，而出现手足、头部震颤。舌质嫩红无苔，脉虚数为气阴两虚之象。

治法：益气养阴、化痰散结。

选方：加减复脉汤。

用药：党参25克，黄芪25克，生地黄25克，何首乌25克，鳖甲20克，龟板20克，夏枯草15克，半夏15克，贝母15克，甘草10克。方中党参、黄芪补气；生地、何首乌养阴；鳖甲、龟板潜阳息风，也可起到散结的作用；夏枯草、半夏、贝母、甘草化痰散结。

加减：若心悸，失眠较甚者加丹参15 克、酸枣仁20克、夜交藤20克以养心安神；若急躁易怒加龙胆草15克、丹皮15克、白蒺藜20克以清肝泻火；若脾胃运化失调而致大便稀溏，便次增加者，加白术15克、茯苓20克、薏苡仁20克、麦芽15克以健运脾胃。

5、气虚血瘀型

症状：多为甲亢日久，经西药治疗甲亢症状缓解，但突眼症状日趋明显。目胀欲脱，迎风流泪，神疲乏力，心悸，胸痛，动则汗出，舌质紫暗。

分析：本病日久必致心虚，脾气虚则收摄失司，目胀欲脱，迎风流泪。气虚血瘀，胸中瘀阻则气短，心悸，胸痛。舌质紫暗乃血瘀之象。

治法：补肝益肾、活血化瘀。

选方：石斛夜光丸加减。

用药：党参15克，石斛15克，菊花15克，枸杞15克，密蒙花15克，丹参30克，赤芍15克，泽兰15克。方中党参、石斛、枸杞、密蒙花、菊花补肾益肝明目，丹参、赤芍、泽兰活血通络。全方共奏补肾养肝通络之功。

加减：若痰湿盛，舌体胖苔腻者，加牡蛎15克、黄药子15克以化痰软坚；若肝火盛，目有红丝，心烦易怒者，加草决明25克、石决明25克以清肝明目；若胃热舌苔黄腻者，加山慈菇15克、半枝莲15克

分析讨论

甲亢属本虚标实，本虚是阴虚、气虚为主；标实是阳亢、气郁、痰阻、血瘀。因此，在治疗上宜辨虚实，分清主次。

● 阴虚者多表现为震颤，低热，面赤，五心烦热，烘热，少寐等，治疗上应以滋阴柔肝为主，常用药物有熟地、阿胶、何首乌、山萸肉、白芍、龟板、党参、石斛、枸杞、金樱子等。

● 气虚者多表现为乏力气短，心悸，自汗，泄泻等，治疗应以益气健脾为主，常用药物有沙参、黄芪、白术、山药、党参、大枣等。

● 阳亢者多见高血压、多食、基础代谢率增高、心动过速等，治疗应以平肝潜阳为主，常用药物有天麻、蒺藜、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、钩藤、石决明等。

● 气郁者多表现为心烦易怒，甲状腺肿大等，为甲亢初期，治疗应以疏肝理气为主，常用药物有柴胡、香附、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮、川楝子等。

● 痰阻者多表现为甲状腺肿大、颈前黏液性水肿，治疗应以化痰软坚为主，常用药物有海藻、昆布、海带、黄药子、茯苓、夏枯草等。

● 血瘀者多表现为甲亢性心脏病、突眼等，治疗应以活血化瘀为主，常用药物有当归、赤芍、郁金、姜黄、丹参、益母草、红花等。

据临床观察，多数病人服中药治疗2周左右开始好转，一般要连服汤药治疗3~6个月，待病情好转或稳定后，可改为丸剂以巩固疗效。

对于甲亢的治疗，现在一般不主张使用海带、海藻、昆布等含碘量较多的药物。碘剂虽然能抑制甲状腺素的释放，但不能抑制甲状腺素的合成，长期使用碘剂于甲亢不利。这个看法，可供参考。

提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。