室间隔运动异常：容易视而不见的超声征象

室间隔是左、右心室共享的心室壁，其形态和功能不仅取决于其本身的收缩特性，还与左右心室之间的压力阶差有关。超声心动图评估室间隔运动，可用于很多心血管疾病诊断和血流动力学评估。

作者：孔令秋

来源：孔较瘦

一、正常室间隔运动

左右心室是一个功能上的合胞体，虽然室间隔是两侧心室的分界，但在功能上它更倾向于和左心室“配合”，故将其视为左心室壁的组成部分。正常人群中，室间隔始终保持凸向右心室。收缩期室间隔向左、向内运动，舒张期则向右、向外运动。这种运动模式可以保证左心室舒张、收缩。右心室的收缩功能，则更多依赖于心底-心尖的长轴运动。

许多疾病会产生异常的、矛盾的室间隔运动，通常被称为“室间隔弹跳（septal bounce）”。超声心动图有助于评估室间隔运动及形态。相对于二维灰阶图像，M型超声心动图时间分辨率更高，可用于评估心脏结构的细微变化。

二、室间隔矛盾运动病因

室间隔矛盾运动，可见于心脏本身疾病，如缺血、电活动异常，也可以见于肺病疾病（哮喘、肺动脉高压）等。不同疾病所致室间隔矛盾运动的形态、时相不同。通过超声心动图识别其矛盾运动特点，有助于确定病因（表-1）。

表-1 室间隔运动异常病因

三、室间隔矛盾运动

确定室间隔运动异常，首先区分室间隔弹跳和呼吸运动是否相关，再确定矛盾运动在心脏周期内的发生及持续时间（图-1）。正常情况下，吸气运动会降低胸腔内压力，增加回心血量。患者存在心包填塞，由于心包腔内压力升高，室间隔会在吸气时凸向左心室。

图-1 室间隔矛盾运动的诊断流程

舒张早期室间隔弹跳

该征象曾被认为是缩窄性心包炎特征性表现。心包增厚、纤维化甚至钙化会导致心脏舒张受限。舒张早期心室充盈速度快，会导致心室内压力迅速变化。由于右心室的充盈早于左心室，室间隔会被推向左心室而后又向右心室高频、低振幅抖动（图-2）。重度二尖瓣狭窄的患者，也会出现类似的室间隔运动异常：瓣膜狭窄导致左心室充盈受损，右心室充盈速度正常，故而在舒张早期，室间隔会向左侧运动（图-3）。

图-2 缩窄性心包炎M型超声心动图检查

图-3 二尖瓣狭窄M型超声心动图检查：瓣膜狭窄导致左心室充盈受损，舒张期室间隔向左侧运动，系左右心室充盈不对称所致（黄色箭头）

收缩早期室间隔弹跳

收缩早期，左束支传导阻滞患者会突然向左移，收缩时又右移的反常运动（图-4）。这种现象也是室间隔弹跳的一种形式，被称为室间隔闪动（septal flash）。

之前一直认为这种矛盾运动是被动的，但近年来的电生理研究认为，该现象可能是室间隔主动收缩的结果：收缩早期，左束支阻滞患者左心室尚未收缩，故心腔内压力升高滞后于右心室，此时室间隔的主动收缩会导致其轻易地移向左心室。而当左心室游离壁随后收缩时，左心室的压力明显增高，室间隔再次被推向右心室侧。这就解释了为何左束支阻滞合并后壁心肌梗死的患者没有室间隔闪动（图-5）。

图-4 左束支传导阻滞患者，射血前期室间隔向左室运动（黄色箭头），收缩期又向右室运动（红色箭头），由于三尖瓣开放比二尖瓣提前，心房收缩期再次出现室间隔向后收缩（绿色箭头）

图-5 室间隔闪动的可能机制：左束支阻滞时，室间隔主动收缩导致其移向左心室侧，出现室间隔闪动现象；而当进行左心室后壁电刺激时（星号），后壁主动收缩，也出现闪动现象，此时室间隔闪动消失；这种现象提示室间隔闪动应该是室间隔主动收缩的结果

此外，室间隔闪动还见于右心室起搏（电机械分离）。其它传导阻滞（右束支传导阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞）没有室间隔闪动现象。

收缩早期的室间隔矛盾运动，也可发生于心外科术后的即刻。有些随着时间推移会改善或消失，而有些可持续存在（图-6）。超声表现为：室间隔收缩期前向运动，且收缩期持续增厚。究其原因，可能包括以下两种：外科术中切开心包，导致后者约束力不够，类似情况见于先天性心包缺失的患者；另外一种可能是心外科术中的缺血损伤（后被多项研究证实不准确）。

收缩早期室间隔矛盾运动还可见于B型预激综合征。M型超声心动图中，大部分患者表现为收缩早期室间隔向后运动，随后在收缩期再次向前运动。少部分患者仅表现为室间隔收缩前期向后运动。A型预激患者，没有室间隔矛盾运动现象。

图-6 心脏外科术后M型超声心动图检查，收缩期可见室间隔向前异常运动（黄色箭头）

全收缩期/舒张期异常运动

上述室间隔弹跳较为隐匿，需借助M型超声心动图进行诊断。室间隔变平是指室间隔正常曲度消失。右心室负荷过重可导致室间隔变平。正常人的左心室在短轴切面上类似圆形，右心室负荷过重可使左心室变成“D”字型。一般用左心室偏心指数描述左心室的形态。正常人群中，左心室偏心指数接近1（图-7）。

图-7 偏心指数测量示意图：选择左心室短轴切面，分别测量平行于室间隔的左心室内径（D2）及垂直于室间隔的左心室内径（D1），偏心指数=D2/D1

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右心室压力负荷过重

肺栓塞、慢性阻塞性肺病、左心疾病（严重的左心瓣膜疾病）导致的急、慢性肺高压可引起右心室压力负荷过重。右心室压力负荷过重患者中，收缩期及舒张期均可见室间隔左移，但以收缩期为甚，左心室偏心指数＞1；而右心室容量负荷过重时，室间隔左移主要发生于舒张期（图-8）。在严重肺高压患者中，甚至可以观察到室间隔反弓（凹面朝向右心室），预示着预后不良。

图-8 容量（上图）及压力负荷（下图）过重时室间隔形态特点：容量负荷过重的患者，舒张期室间隔平直，左心室（左心室）被推挤成马蹄形/D字形，收缩期室间隔会再次凸向右心室（RV）侧，而压力负荷过重的患者，室间隔始终凸向左侧

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右心室容量负荷过重

房间隔缺损、肺静脉畸形引流、重度三尖瓣反流及瓦氏窦瘤破入右心可导致右心室容量负荷过重。舒张期右心室把室间隔推向左心室，致使其曲度变平；收缩期，左右心室间的压力阶差使室间隔再次移向右侧，左心室恢复圆形（图-9）。

图-9 右心室压力及容量负荷过重超声检查：图A为右心室压力负荷过重患者，M型超声可见室间隔平直（黄色箭头），吸气后加重（红色箭头），二维超短轴切面可见左心室受压，心腔呈D字形改变；图B为容量负荷过重患者，舒张期可见室间隔平直（黄色箭头），吸气后加重（红色箭头）

呼吸相关室间隔矛盾运动

缩窄性心包炎的室间隔不但受压力阶差影响，还受容量变化影响。由于心包内的空间有限，一侧心室容积增大会导致另一侧心室容积减小，这种现象被称为心室间的相互依赖（图-10）。

与室间隔抖动相比（高频，低振幅），呼吸相关的运动异常是低频、高振幅的室间隔偏移：吸气时，胸腔负压下降，右心室充盈增加，室间隔被推向左侧。呼气时，左心室充盈增加，室间隔又被推向右侧（图-11）。然而，并非所有与呼吸相关的室间隔矛盾运动都和缩窄性心包炎相关，类似运动异常还可见于心包填塞。

图-10 呼吸对室间隔的影响：缩窄性心包炎/心包填塞患者，吸气时室间隔向左心室侧移动，呼气时呈相反方向（LV左心室，RV右心室）

图-11 吸气时室间隔移向左心室侧（箭头），收缩同时可见高频，低振幅的室间隔抖动（圆圈，右上角为局部放大图像）

四、总结

室间隔弹跳是一种常见的矛盾运动，其发生机制、时相及严重程度存在差异性。临床医生识别室间隔矛盾运动存在一定困难，但通过M型超声心动图，有助于识别细微的运动异常。室间隔受心功能、容量、心室压力阶差和电活动等综合影响。室间隔弹跳会影响心脏力学，并进一步导致心脏整体效率和性能的变化。未来有必要进一步研究室间隔在心功能中的重要性。

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