文献查阅丨改良TELD治疗极外侧椎间盘突出

椎间孔内和椎间孔外椎间盘突出（ELDH）具有特殊的临床特征。约20%需要手术治疗；由于椎间孔区特殊的解剖结构以及潜在的出口神经根损伤，通过后路和后外侧入路具有一定的挑战性。

经椎间孔入路内镜下腰椎间盘摘除术（TELD）治疗椎间孔内和椎间孔外椎间盘突出是可行的。该研究探索对TELD技术进行独特改良用于ELDH手术治疗，使得内镜下椎间孔解剖结构可视化，避免出口神经根损伤。

手术方式

01

Positioning and Anatomical Landmarks

局麻后患者取侧卧位，屈髋屈膝，适当背部支撑，以扩大椎间孔。

标记中线、髂嵴和与平行中线且距离中线10-12 cm处进行皮肤标记，

进行正侧位透视。确保正位棘突位于椎体中间，距离双侧椎弓根距离相近，正侧位上下终板平行。

02

Initiation, Dilatation, and Reaming

侧位透视确定理想进针点，该进针点由针尖在下椎体上终板后外侧边缘的线与平行于中线的相应距离线的交点确定。根据手术治疗的节段和术前计划确定旁开距离（较低的治疗水平需要距离中线更大的进针点距离）。

皮肤标记中线（白色箭头），旁开适当距离后的中线平行线（黑色箭头）和C形臂侧面视图（红色箭头）中通向下椎体上终板的切线，并插入针头。

根据正侧位透视确定方向，并插入21号穿刺针，至Kambin三角。

插入克氏针透视重新验证位置无误后，行<1cm的手术切口后置入逐级扩张，通过克氏针插入导针，进行定位。

插入克氏针（A，白色箭头）和导（Jamshidi）针（B，黑色箭头）。

导针在冠状面中采用了明显更陡的进针路径（正位透视与下椎体的上级终板<20°），这是mTLED性能的关键步骤。导针应尽可能平行于下椎体的上终板，瞄准上关节突基部，以实现最大椎间孔扩大成形，并降低后续插入铰刀和工作套管时损伤出口神经根的风险 。

通过直径逐渐增加铰刀，实现满意的椎间孔成形。连续透视确认相应椎间孔位置。

03

Endoscope Insertion, Discectomy, and Closure

插入最后一级铰刀并完成椎间孔成形后，在插入斜面工作套管和内镜。识别Kambin三角通过旋转逐渐轻柔地插入斜面工作套筒和内镜，以避免损伤出口神经根。可视化下进行全内镜椎间盘切除，直到观察到满意的减压和神经根搏动。

插入内镜，用髓核钳切除椎间盘突出（A），至识神经根搏动（B，黑色箭头）。

对出血行内镜下电凝止血，取出内镜和工作套管，皮肤消毒，伤口包扎。

手术要点

在椎间孔成形前使用导针，在冠状面上以不同的角度插入，尽可能平行于下椎体上终板；随后使用逐渐增加尺寸的扩髓器进行椎间孔成形，从而通过增强椎间孔解剖结构的可视化来最大限度地降低对出口神经根的损伤。

参考文献

Kapetanakis S, Gkantsinikoudis N. Modified transforaminal lumbar endoscopic discectomy for surgical management of extraforaminal lumbar disc herniation: case series and technical note. J Neurosurg Spine. 2024;42(1):49-55.

PMID：39454210

来源：脊柱鉴查

作者：西北大学附属医院 · 西安市第三医院 康坤龙 江伟

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