一例护理不良事件！术前才发现尿袋里不是尿

来源：丁香护士 （转载已获授权）

女性的尿道短且直，留置导尿过程相对简单，操作流程为：

插尿管时嘱患者张口呼吸，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜，观察患者的反应并询问其感觉，当看到尿液从尿管中引流出来后，将球囊注入无菌水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管固定于膀胱内。

但是，会不会发生一种情况：感觉操作完全符合流程，尿管却并不在膀胱内，引流的淡黄色、澄清液体也不是尿液呢？

会！如果患者是胎膜早破的产妇，尿管误入阴道内，引流出的淡黄色澄清液体可以是羊水！产科，不能简单的依据见「尿液」就惯性逆向思维认定尿管留置成功！此不良事件的发生及处理值得我们深思，分享给各位同仁。

案例回顾

产妇足月妊娠，瘢痕子宫，因胎膜早破夜间四点急诊入院。阴道检查：胎心正常，宫缩不规律，宫口未开，胎头高浮，羊水清。

医嘱急症手术催促赶紧术前准备，但值班护士正在处理另一个产妇，分身乏术，没能盯着实习护士去术前准备。

等护士去看护士操作时，已完成了术前备皮、留置导尿，且和医生、产妇共同确认尿管管路通畅、尿袋内尿液正常。

产妇是本院护士，事后回忆插尿管时没有不适感觉。

夜班护士见尿袋里面尿液正常，就把产妇移交给接手术医生转往手术室行剖宫产术。

本科室另一护士和产妇是熟人，虽非当班却因人情关系特意赶来去手术室处理剖宫产的新生儿。

四十分钟后非当班护士回到病房告知当班护士，术前发现尿管误入阴道。当班护士和实习护士对整个过程复盘、反省，并上报不良事件。

墨菲定律说凡事只要有可能出错，那就一定会出错。导尿操作流程中用物准备是两根尿管，所以女性导尿就有误入阴道的可能。

所幸工作不是单一环节，奶酪的空洞没出现在一条直线上，重置尿管后手术顺利，没给产妇造成其他损伤。

当差错发生，空洞不在一条直线上的奶酪难能可贵，这块奶酪出现的位置越靠前，酿成差错的几率越小，对患者造成的损伤也就越小。

案例分析

1. 实习护士风险意识薄弱，当班护士做为带教老师因操作集中分身乏术，没有全程放手不放眼的督导其操作是第一个漏洞，是尿管误入阴道的根因。

实习护士因已在老师督导下操作多次且熟练掌握操作，见带教老师忙碌就没喊老师，自信的按照流程完成操作。

产妇没有不舒服的疑问，和接手术医生、产妇共同确认有淡黄色澄清「尿液」，实习护士自信的认为操作很成功。

当班护士见尿管已经留置好，且尿液正常，惯性逆向思维判断尿管成功。得知尿管误入阴道后恍然大悟，原来「尿液」是羊水。

实习护士不能独立操作，带教老师必须严格代教。同时提醒我们对于术前留置尿管不要简单的逆向思维评判淡黄色澄清液体就是尿液，因为也有可能是羊水。

2. 产妇上手术床后，由于体位改变尿管中出现了血样粘液状物质（如图），混杂絮状物，手术室护士询问其插尿管时有无尿路刺激感，得到否定答案，排除尿道黏膜损伤。

图源：作者提供

产妇是本院护士，描述以前插过尿管但这次没有难受的感觉并未引起警觉；

非当班护士想起产妇曾患过敏性紫癜，怀疑是否是疾病原因引起的急性肾损伤，催促医生抓紧时间剖宫产。

手术医生认为这不是血尿，更像尿液中混杂了血样分泌物。

而且产妇血尿常见原因是先兆子宫破裂，但此产妇平静、十几分钟一次轻微宫缩，产妇并没有下腹部疼痛、病理缩腹环、胎心率改变，先兆子宫破裂诊断排除；一周前和此次入院各项血液化验指标均正常，不符合急性肾损伤。

手术医生再次检查牵拉尿管，由于产妇体位改变，尿管牵拉脱出，证实尿管误入阴道，所谓的血尿是阴道分泌物混杂羊水。

当班护士没有全程放手不放眼的督导实习护生操作是造成尿管误入阴道根本原因，但非当班护士因熟人关系来插足工作，遇到异常情况却不第一时间和当班护士汇报，给不能及时查明原因造成了很大困扰。

试想，如果没有非当班护士因熟人原因替代当班护士去手术室处理剖宫产新生儿，当班护士本人在手术室见到尿管中异常的血色粘液状物质，是否会怀疑尿管置入的正确性？

如果不是熟人关系催促尽快手术，胎儿胎心良好，产妇生命体征平稳，多点时间排查原因，是否可以更早发现尿管置入错误？

如果尿管里始终都是和尿液相近的羊水，且具有迷惑性，但没有原因可解释的血样分泌物，恰是给我们最好的提示，可惜我们竟无视。

万幸手术医生术前发现了充盈的膀胱，重新置尿管，手术顺利。

关于不良事件的反思

不良事件按照严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件。

关于不良事件的报告原则，警告事件、不良后果事件属于强制报告型范畴，未造成后果事件和隐患事件上报具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

四个等级中未造成后果事件和隐患事件在临床工作中更多见，更值得引起护士警示共鸣，减少对患者造成的损伤意义更大。

诸多医院护鼓励护士上报护理不良事件，并承诺未造成后果事件和隐患事件不处罚。但实际工作中发生了未造成后果事件或隐患事件护士还是谈之色变，甚至刻意隐瞒，上报率和实际发生率相差较大。

一部分原因是某些护士长在处理不良事件时往往借事立威，打压护士，虽然护理部制定规章制度不处罚，但科室却往往给予经济处罚。这种上下处理不一致的行为并不利于不良事件的上报，反而埋下了更多的安全隐患。

营造人人重视安全，人人落实安全，主动报告、有效沟通，引导全员积极参与患者安全，从错误中学习的非处罚性患者安全管理文化值得我们更深入的探讨。

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