肝肾联合移植新进展

背 景

肝肾联合移植（CLKT）是终末期肝病合并终末期肾病患者的一种有效治疗方式1。随着近40年的快速发展，患者的术后生存率也得到逐步的提高，但其移植技术的优化及患者长期预后仍存在较多亟待解决的问题2。

近期一篇发表于 The Lancet 题为 Combined liver–kidney transplantation : 40 years of saving lives 的行业述评中介绍了一种有较大改进的新CLKT手术方式，为提高CLKT患者生存率，改善长期预后带来了新的启发。

肝肾联合移植的发展历史

自1984年世界上首例成功的CLKT被报道以来3，其被广泛推广应用于治疗终末期肝病合并终末期肾病患者1。随着2002年终末期肝病模型（MELD）评分的应用，全球CLKT的数量迅速增加1，现已成为手术数量位居第二的腹部实体器官联合移植4。我国作为世界上肝病发病率及患病总人数世界第一的肝病大国，肝衰竭合并终末期肾病的情况较为常见。自1997年7月成功开展第一例肝肾联合移植以来，截止目前我国已成功进行CLKT超过千例4。与此同时，基因编辑技术的发展也使得异种器官移植成为可能，有望解决移植器官短缺问题1。虽然CLKT可用于治疗终末期肝病合并终末期肾病患者，但其相关临床基础研究尚缺乏，肝肾联合移植围手术期处理的策略仍需持续优化以及传统CLKT的手术方式仍存在较大改进空间1。

传统CLKT的手术方式及并发症

• 手术方式

肝肾联合移植手术大部分与单纯肝移植和肾移植的技术方法相同，肝脏采用上腹部切口行原位移植，需切除病肝4；而肾移植则通常采用下腹部切口行髂窝异位移植2，绝大多数情况下保留病肾。手术顺序上推荐先行肝移植再行肾移植，待肝脏恢复血供后再将肾脏移植于髂窝2。肝肾联合移植受者大多数病情重、全身情况差，因此较单纯肝移植和肾移植的手术技术及围手术期管理要求更高、难度更大2。

• 并发症

由于CLKT手术切口多、创伤大、移植物管道吻合多，容易导致患者术后腹腔内或移植吻合口出血2。因肝、肾器官移植需先后顺序进行移植且手术切口不同，导致移植肾冷缺血时间过长等情况，增加移植物功能障碍风险2。术后的急性排斥反应多发生在术后2周内，可引起胆道并发症和移植物功能延迟恢复等2。临床上为了抑制排斥反应而使用大量免疫抑制药，加之手术难度大，手术时间长，术后患者易并发感染，从而进一步增加移植物功能延迟恢复风险2。部分患者因未切除病肾导致术后原肾疾病持续等。

为减少手术创伤、缩短手术时间及降低其它并发症发生率，广西医科大学第二附属医院移植医学研究所（以下简称广西医科大学二附院）提出了一种新的手术方式：同期同切口原肾切除+原位肝肾联合移植术，该术式分为两种：1.供体肝脏、肾脏分别修整，分别进行原位移植；2.在第一种手术方式的基础上进行再次改良，供体肝脏、肾脏整块修整植入（en-bloc），移植肾静脉连接于肝下下腔静脉，减少移植中原肾静脉分离及肾静脉吻合这一操作步骤。该术式减少手术切口，减轻手术创伤，且较大地缩短手术时间，这一技术创新被 The Lancet 命名“原位肝肾联合移植孙氏技术”1。旨在通过减少患者手术切口，减少创伤，降低手术难度，缩短移植物的冷缺血时间和总手术时间，减少手术暴露时间降低感染风险等来改善CLKT患者临床结局1。目前这项新技术已在10名终末期肝病合并终末期肾病患者中成功实施，为CLKT领域移植技术的改进提供了新思路1。

专家点评

广西医科大学第二附属医院 孙煦勇教授

Q1：广西医科大学二附院的“原位肝肾联合移植孙氏技术”的创新意义何在？

孙煦勇 教授

截止目前，广西医科大学二附院移植团队已完成“原位肝肾联合移植孙氏技术”10例次的临床应用，团队针对传统肝肾联合移植手术治疗的手术方式进行了创新，新术式主要有以下优势：1.单一切口，通过上腹部倒“T”切口，向双侧腰部延伸，同时兼顾原位肝移植术及向两侧暴露原肾，利于一期同时切除左右病肾；2.切除病肾后，局部的操作空间较大，为原肾静脉、肾动脉游离及原位肾移植提供较好的条件；3.减少因髂窝异位肾移植而增加的手术时间；4.创新术式采用原肾动脉及供肾动脉端端吻合，直接腹主动脉供血，血液灌流效果好；5.en-bloc整块移植减少移植肾静脉吻合口，简化操作步骤；6.肾移植手术时间明显缩短，移植肾冷缺血时间减少；7.移植肾位置位于后腹膜，术后移植肾保护较好，不易发生术后外力造成的移植肾破裂等。

一个切口一步法完成肝肾联合移植，肾移植的手术时间明显缩短，肾脏的冷缺血时间与传统肝肾联合移植相比明显降低，从而减少肾移植物功能延迟恢复的发生风险，总体手术时间的缩短减少手术暴露时间，从而降低围手术期感染风险，有利于提高移植物存活率，改善患者预后。

Q2：肝肾联合移植在免疫抑制治疗方面有哪些建议呢？

孙煦勇 教授

排斥反应是影响多器官移植和联合移植受者长期存活的重要因素之一。为了尽量减少CLKT术后排斥反应的不利影响，患者需接受个体化的免疫抑制治疗方案，以防排斥反应的发生从而改善肝肾功能。术前及术后早期基本采用免疫诱导疗法，例如抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）等，可有效降低排斥反应发生率。

总结与展望

肝肾联合移植使大批终末期肝病合并终末期肾病患者获得新生，与40年前相比进展瞩目1。如何保障患者预后和改进手术方式是始终要面临的问题2。广西医科大学二附院孙煦勇团队创新的“原位肝肾联合移植孙氏技术”为传统CLKT手术的改进提供了新思路，未来期待多中心的临床研究来验证原位肝肾移植技术的疗效和长期预后。同时，围手术期管理也较为重要，多克隆抗体的诱导治疗在CLKT术后降低排斥反应发生率，有利于提高受者存活率。临床上应对CLKT受者及早监控术后排斥反应，制定个体化免疫抑制策略，有利于改善其长期预后。

专家简介

孙煦勇 教授

• 广西医科大学第二附属医院移植医学研究所所长

• 主任医师、二级教授、医学博士

• 硕士、博士生导师、博士后合作导师

• 广西器官捐献与移植研究重点实验室主任，广西器官移植临床医学研究中心主任，广西壮族自治区卫健委第三批医学高层次人才器官移植学科带头人，第十批“广西壮族自治区优秀专家”。获省部级科技成果二等奖2项，三等奖2项，广西医药卫生适宜技术推广奖一等奖1项，广西创新争先奖1项。曾先后获“广州军区优秀学科带头人”、“广州军区优秀地方大学生标兵”、“广西德技双馨好医生”、广州军区“十五科技先进个人”、广州军区“十一五科技十佳”，先后荣立集体三等功1次，个人三等功4次，多次被评为院校两级优秀共产党员及优秀教师。是广西器官移植的学科带头人，在移植医学、移植危重症医学、脏器替代治疗学等领域有深厚造诣，在国内、外享有盛誉。

• 主要科研成果：

  1.孙煦勇（1/8），老年尿毒症患者肾移植临床系列研究，中国人民解放军总后勤部，全军医疗成果奖，二等奖，2008年。

  2.孙煦勇（1/9），肝肾联合移植关键技术创新及临床实践，广西壮族自治区人民政府，广西科学技术进步奖，二等奖， 2013年。

  3.孙煦勇（1/9），肺移植临床与基础研究，广州军区科技创新一等奖， 2014年。

  4孙煦勇（2/5），机械灌注（Lifeport）DCD捐献供肾功能保护中的应用，中国人民解放军第三〇三医院，广州军区联勤部，广州军区医学科技创新奖一等奖，2015年。

  5.孙煦勇（5/7），公民逝世后捐献供肾移植围手术期供受者护理策略构建及应用，军队科学进步奖三等奖，中国人民解放军陆军，2016年。

  6.孙煦勇（1/9），《器官捐献与器官功能维护体系、关键技术创新构建及推广应用》获广西医药卫生适宜技术推广奖一等奖，2020年。

• 主要学术任职：

  国家卫健委肾脏移植、肝脏移植、捐献器官获取医疗质量控制中心专家委员会委员

  中国人体器官捐献管理中心专家委员会委员

  中国医师协会器官移植医师分会第三届委员会副会长

  中国医师协会器官移植分会第一届器官捐献专业委员会副主任委员

  中国康复医学会器官移植康复专业委员会第一届委员会副主任委员

  中国人体健康科技促进会人体器官与组织捐献专业委员会副主任委员

  中国生物医学工程学会透析移植分会常务委员

  中国研究型医院学会移植医学专业委员会常务委员

  中国医院协会器官获取与分配管理工作委员会常务委员

  中华医学会器官移植学分会委员并肾移植学组、胰腺移植学组委员

  中华医学会器官移植学分会第九届委员会质控学组委员

  中华医学会外科学分会移植学组委员

  中国肝移植注册中心科学委员会委员

  广西医学会器官移植学分会主任委员

  广西医师协会器官移植医师分会主任委员

  《中华器官移植杂志》编委

  《中华移植杂志（电子版）》编委

  《美国移植杂志（中文版）》编委

  《广西科学》编委

*本文述评内容解读部分由述评作者之一广西医科大学第二附属医院的吴基华教授解读。

「参考文献」

[1]Sun X, Kuang X, Wen N, et al. Combined liver–kidney transplantation: 40 years of saving lives[J]. The Lancet, 2024, 404(10471): 2538-2539.

[2]中华医学会器官移植学分会,孙煦勇,蓝柳根,等. 肝肾联合移植临床诊疗指南[J]. 器官移植,2024,15(4):533-547.

[3]Margreiter R, Kramar R, Huber C, et al. Combined liver and kidney transplantation. Lancet 1984; 1: 1077–78.

[4] 中华医学会器官移植学分会. 肝肾联合移植技术操作规范(2019版)[J]. 器官移植,2020,11(1):30-40.

审批编码：MAT-CN-2506854

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