利用“工伤”累计索赔2000余万元？这个保险诈骗犯罪团伙终于“栽了”

交汇点讯 雇主责任险是保险公司专门赔付给用工单位的一种保险，用于补偿用人单位因赔偿工伤员工而产生的经济损失。一方面有助于保障员工受伤之后的赔付，另一方面也降低用工单位的经济压力，然而这一险种却被不法分子利用，成了他们的“摇钱树”。

南京警方经缜密侦查，打掉一个“涉及苏、皖、沪等多地，涉案资金高达两千余万元”的保险诈骗犯罪团伙。

2024年4月，南京市公安局玄武分局在主动走访企业过程中，接辖区内某保险公司反映线索，一家安全管理公司连续多年投保雇主责任险，出险次数多、理赔金额高，投保赔付率高达400%……累积获赔金额超过2000万元。以2020年为例，该公司缴纳保费800万元，实际获得理赔1300万元。而且据保险公司统计，该公司投保的每年员工人数最高峰时超过1万人，每年出险的频次在2000人左右。

经保险公司分析，认为该公司夸大了自己的损失程度，可能存在保险诈骗，但因保险行业理赔数据和承保数据不互通，调查面临着重重困难。

玄武分局首先通过保险协会调取了各家保险公司的理赔数据，发现这家安全管理公司为同一伤者购买多份雇主责任险、团体意外险等险种，并且有伪造协议、转账等情况，这些客观证据表明该公司确实存在以伪造材料骗取保险金的事实。保险公司赔付的钱去哪儿了？有没有实际给到受伤的工人呢？找到事故的当事人就成了警方的工作重点。

办案民警找到身在扬州的刘先生，他的父亲是某船舶制造公司的员工，2015年在工作中遭遇意外不幸身亡，当年家属收到约91万元的赔偿款，而这家安全管理公司通过多头重复索赔，共计获赔130万元，直接获利30余万元。

刘先生的遭遇并非个案，民警走访多名工人后证实，他们实际收到的赔偿款远远小于该公司向保险公司索赔的金额。

在公安部的支持下，南京警方对涉及该公司的海量数据进行集中研判，发现其在全国各地都有类似的保险欺诈行为。警方发现该公司疑似涉诈1000多例，同时明确其组织架构、作案模式。

2024年9月，南京警方开展集中收网，抓获犯罪嫌疑人11人，查获保险合同、理赔档案等证据材料。

经查主犯陆某于2009年在南通成立这家安全管理公司，主要为建筑业、制造业等高危用工行业，提供安全培训、安全管理等服务，有些用工单位出于节省人力、财力考虑，也会全权委托购买保险、理赔等工作，陆某等人发现雇主责任险有利可图，主要赚的就是理赔的差额，于是该公司的业务重点逐渐转向保险代买、代赔等中介业务。

陆某自己负责对接相关用人单位，承揽钢筋工、钳工、高空作业人员等高危工种雇主责任险业务，他向保险公司提供虚假材料，证明投保人均是其公司的员工，并在不同地区、不同保险公司重复投保。一旦有事故发生，就伪装成保险公司，一方出面直接与受伤工人，或者家属协商赔偿事宜，运用话术诱使对方签下“假协议”，再向保险公司高额索赔，还会在支付凭证上做手脚，把工人的伤亡当作赚钱的生意。

“经过该公司的银行流水进行资金穿透，我们发现绝大多数涉案款项都流入一个叫朱某的个人账户。经研判分析，朱某就是该公司高管陆某的前岳母，陆某就是通过这种方式将赃款进行转移支配。”南京市公安局玄武分局经济犯罪侦查大队民警蒋校逸表示。

尝到甜头之后，陆某等人把公司开到了合肥、上海、天津等地，不断复制这种作案模式。该犯罪团伙日益规模化、职业化。“该公司的保险诈骗行为不仅损害了保险公司的利益，同时也可能导致真实用工单位放松对工人生产安全的监管，极易损害工人的生命财产安全。”南京市公安局玄武分局经济犯罪侦查大队大队长吴明森表示。

目前陆某等五名主犯已被移送检察机关审查起诉，案件正在进一步办理中。针对本案暴露出的雇主责任险在理赔等审核环节的不完善、不严密之处，警方也向保险公司发出了提示——建立风险评估模型、识别异常理赔申请、阻断非法理赔。

通讯员 宁宫新 新华日报·交汇点记者 张红

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