泥泞中的大象走向何方？

美国PBM机构正面临诸多质疑

近年来，美国对药品福利管理机构（PBM）的整治力度不断加强。有人谴责其为“可怕的中间商”，正是它们导致了美国高昂的处方药价格，并且“富得流油”；有美国联邦贸易委员会（FTC）发布报告，指责头部PBM哄抬药价……谴责PBM成了少有的业界共识。不过，近段时间，这一情况正悄然发生着变化。

支出飙升近3千亿美元

PBM在20世纪60年代仅是负责处理药品索赔的机构，但很快开始代表商保公司、雇主企业等客户与药企谈判药品价格。随后，PBM通过制定药品目录、管理药房网络和邮购业务等方式深度影响药品市场和患者可及性。近年来，有PBM巨头甚至推出了自有品牌的生物类似药，欲进一步瓜分市场。

此类机构之所以广受批评，是因为美国的药品支出比其他国家高出一倍左右，并且从各角度看，这一支出仍在增长。如果按药品标价（药企设定的官方价格，不考虑折扣、返款或保险报销等因素）计算，涨幅更是惊人——从2018年的6360亿美元飙升至2023年的9170亿美元，涨44.18%，增长接近3千亿美元。

药价狂飙的同时，PBM也赚得盆满钵满。PBM三巨头Caremark、Express Scripts和OptumRx公司处理美国约80%的药品索赔，2023年3家公司总收入逾4300亿美元。需指出的是，三巨头其实均隶属更为庞大的医疗巨头：Caremark隶属于CVS Health，Express Scripts属于信诺保险，OptumRx则归属联合健康集团。

问题出在哪里？首先，PBM市场日益集中，少数巨头盘踞，美国共有73家PBM，但三巨头主导市场。其次，PBM代表客户同时与药企和药房（值得注意的是，PBM本身也与药房竞争）谈判价格。由于合同中的保密条款，它们甚至不向支付费用的相关客户透露具体的合同价格。换句话说，PBM既不透明，也不是一个中立的市场参与者，且有大量证据表明，它们经常利用自身地位扭曲市场，增加利润，压制竞争。

此外，由于PBM行业运作复杂及高度不透明，外界很难弄清它们的盈利模式。随着三巨头被更大的企业集团收购，这种情况变得更加难以理清。

差价与返款惹争议

自2017年以来，美国50个州已经通过了186项法律监管PBM行业。2024年底，关于PBM的改革法案一度接近通过，但在最后关头被推翻。

这些改革措施主要针对PBM最受批评的两种做法。其一是价差收益（spread pricing）。即PBM向商保公司或雇主企业等医保计划客户收取的药品价格高于其支付给药房的价格，从中赚取差价。

其二是PBM行业复杂的返款系统。PBM与药企谈判返款，金额通常与药品的标价挂钩，其可从中牟利。因此PBM往往会为返款更高的药品提供更好的目录位置，有时甚至是独家入选。

不少业内人士认为，这一机制反向刺激了标价飙升。从艾昆玮数据上也能看出这一趋势：2023年，美国药品标价支出达到9170亿美元，而制药商的净收入（即扣除返款后的收入）仅为4350亿美元。

有批评人士指出，PBM长期以来保留了过多返款（但由于PBM对相关信息保密，外界难以调查）。低价药品在返款竞争中往往不敌高价但可提供大额折扣的药品。大多数患者和医疗保险计划实际支付的费用远低于标价。

不少恶劣后果由弱势群体承担：FTC在去年9月的诉讼中指出，无保险者或尚未满足免赔额的投保方在按标价支付药品。

PBM行业则坚决否认任何不公平或反竞争行为的指控，认为业务透明，受雇主企业选择驱动，FTC调查结果存在误导。

裂变催生新业态

实际上，随着这一行业面临的审查日益增多，PBM也在悄然改变牟利结构。Nephron Research分析数据显示，2022年PBM的毛利润中有24%来自返款和价差收益，而10年前这一比例高达55%。

如今，PBM 55%的毛利润来自邮购药房和专业药房业务，公司可强制客户必须使用。此外，三巨头日益增长的利润来自集团采购组织（GPO）。其通过集中采购提高议价能力，降低采购成本，在一些人看来，像新瓶装旧酒。

除了PBM传统巨头在变，这个行业还催生了新业态：帮助患者绕开保险获得更低价药物的药品优惠券公司和收取固定费用的新型PBM等。雇主企业方面，开始探索将抗癌药等高价专科药品从常规药品福利计划中拆分，外包给其他公司，推动费用精准控制。

三巨头在新业态逐渐壮大后，也开始模仿这些模式。去年，Express Scripts开始向客户提供一种类似新型PBM模式的定价方案。今年，CVS旗下的Caremark推出了简化的药品定价和药房报销模式（这一变化预计还将提高其陷入困境的零售药店业务）。

如果PBM完全消失，药品市场会发生什么？业内人士很难回答这个问题，或许是因为他们无法想象这样的情境。

PBM承担的职能非大多数雇主企业能够自行承担。此外，一些财务分析师认为PBM也有积极的一面：GLP-1类减重药物需求增加，相应支出也水涨船高，这类机构的议价能力可能比任何时候都更关键。

（原文标题：Trump has promised to ‘knock out’ pharmacy benefit managers. How the drug middlemen became a $557 billion industry that its customers love to hate 原文网址： https://fortune.com/2025/01/21/pharmacy-benefit-managers-trump-cvs-cigna-unitedhealth/ 下载日期：2025年4月2日）