医保中心能否讨回交通事故垫付费用？

□ 法治日报记者 余东明 张海燕

□ 法治日报通讯员 陈卫锋

出租车撞伤行人后，司机被认定全责，伤者住院治疗用医保垫付了4万余元，医保中心可以讨回垫付的费用吗？近日，上海市浦东新区人民法院（以下简称浦东法院）审理了上海市浦东新区医疗保险事务中心（以下简称医保中心）与某出租车公司、某保险公司追偿权纠纷一案。

经过近一个小时的庭审，合议庭当庭作出一审判决：案涉医疗费4万余元系受害人因交通事故支出的相关费用，原告要求两被告返还医保基金先行支付的医疗费，合法有据，予以支持。关于两被告责任承担，保险公司应在剩余保险责任限额内返还原告医保基金先行支付部分0.68万余元，余额3.8万余元由出租车公司返还原告。

据悉，这是今年3月1日《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。

谁来支付垫付款

2021年7月，出租车司机汪某撞伤行人赵某后，赵某住院治疗花费近15万元，其中4万余元由医保基金先行垫付。此后，赵某以出租车公司、承保肇事车辆的保险公司为被告，向浦东法院提起诉讼。

法院判决保险公司赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元。事发后出租车公司第一时间预付赵某5万元用于治疗，该笔费用与出租车公司应当赔偿的4000多元一并在该案中进行了结算。双方均未提出上诉，出租车公司和保险公司自动履行了判决。

赵某的损失悉数受偿，但医保基金垫付的4万余元该由谁来支付？

根据社会保险法第三十条规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。今年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》明确规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。

因此，医保中心将承担交通事故赔偿责任的出租车公司和保险公司告上法庭，要求返还垫付款。

四大焦点引争议

庭审中，原告医保中心与出租车公司、保险公司两被告围绕四大争议焦点展开激烈争论，法院逐一回应。

其一，是否应当返还医保垫付款？

原告认为，医保基金是垫付而非无偿支付，责任方应依法返还。

两被告认为，医保属于社会保障福利，垫付款无需追偿。

法院认为，在交通事故案中，已明确出租车公司承担侵权责任，保险公司在保险限额内承担赔付责任。垫付费用属于法定赔偿范围，两被告应返还。

其二，医疗费与交通事故伤情是否有关？

两被告质疑，4万余元用于治疗赵某自身疾病，与事故无关。

法院查明，赵某住院治疗的病史、诊断证明、医疗发票等证据显示，费用均为治疗事故伤情的必要支出。此前交通事故案中，被告未提出有效异议或申请鉴定，且已履行赔偿义务，故关联性成立。

其三，诉讼时效是否过期？

原告认为，2021年10月案涉医疗费发生时，原告没有途径知晓发生医保基金垫付情况和侵权人信息。前案判决于2022年9月作出，即便按照判决作出之日起至原告起诉之日，也未超过三年诉讼时效。

保险公司抗辩，医疗费发生于2021年10月，2025年起诉已超三年时效。

法院认定，诉讼时效从医保中心获悉判决书之日起算。前案判决于2022年9月作出，且《上海市医疗保障条例》2025年3月实施后明确追偿主体资格，故未超时效。

其四，追偿范围与责任如何分担？

原告要求，追偿医保中心先行支付的4万余元医疗费。保险公司认为，案涉车辆在该公司投保交强险（限额20万元）和商业三者险（限额10万元），即便法院判决自己应当承担返还责任，也应仅在剩余商业险限额内承担责任。

法院认可了保险公司的主张，判决保险公司在剩余限额内返还0.68万元，出租车公司承担剩余3.8万元。

“首案”判决显公平

长期以来，医保追偿面临信息不对称、取证难、成本高等问题。在上海市浦东新区人力资源和社会保障局副局长陈大可看来，《上海市医疗保障条例》实施后，医保中心的追偿主体地位得以明确。如今，上海市高级人民法院依托数字法院建设，通过应用场景筛选相关案件及时向市医保部门进行推送，畅通医保追偿通道。

“基本医疗保险基金是老百姓的‘救命钱’。我们希望法院能够继续探索医保基金追偿的体制机制，维护医保基金安全，为实现‘病有所医’的民生承诺提供坚实保障。”上海市人大代表张丹丹说。

本案审判长、浦东法院副院长毛海波介绍，机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，都有可能存在医保基金先行垫付的情况。但在实践中，医保基金追回比例有限。

“我们期待通过本案的审理和判决进一步明晰医保基金追偿权利主体、责任主体、追偿范围等，为今后同类案件的裁判起到指引作用。我们也期待相关当事人能够对医保基金追偿的司法认定、裁判方向等有更明确的预期，从而可以理性选择纠纷化解的方式。”毛海波说。

据了解，浦东法院接下来将尝试进一步推动医保基金追偿工作信息通报共享机制、非诉源头治理机制的体系化构建，有效提升追偿效率，维护医保基金安全。

编辑：肖潇 责任编辑：刘亮