张锡纯的体质观

体质因素在防病治病中的重要地位，向为历代医家所重视。近代名医张锡纯的体质观，得诸临床实践，语无虚发，蕴涵甚为丰富，颇有借鉴价值，兹简介如次：

体质与发病

人体之正气，即抗病能力，属于体质范畴，殆无疑义。《内经》“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”即从整体宏观上揭示了体质与发病的内在联系。

张锡纯则特别重视正气中的脾胃功能和元气两个方面。他说：“脾胃为后天之本，能资一身。脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮，何曾见有多饮多食，而病劳瘵者哉？”“从来治腿疼背疼者，多责之风寒湿痹，或血瘀、气滞、痰涎凝滞……愚临证体验以来，知元气素盛之人，得此病者极少。”而致病因素虽相同，但发病之后，临床证候却各异者，亦体质因素使然也。此乃张氏着力阐发的重心。他说：“外感之着人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室、同时，而病之偏凉、偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也。”如少阳病：“其人胆中素有积热，偶受外感，即可口苦、心烦、寒热往来”。“凡人得少阳病，其未病之先，肝胆恒有不舒，木病侮土，脾胃恒先受其扰。”桂枝汤证：“乃卫气虚弱，不能护卫其营分，外感之风直透卫而入营……推原其卫气不能护卫之故，实由于胸中大气之虚损。”又如温病：“大凡病温之人，多系内有蕴热。”伏气温病：“冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热积于脏腑，而其为外感所拘束而发动，与内蕴实热者同也。”

从张锡纯关于体质与发病关系的大量论述中，不难概括出他所坚持的两个基本观点：一是发病与否决定于体质之强弱，二是证候特点决定于体质之类型。

体质与治疗

体质与治疗的内在联系，是辨证论治学说中不可分割的组成部分，应当引起医者足够的重视。张锡纯在这一领域积累了丰富的经验，颇能拓宽视野，启人心智。

1、体质强壮者，刚药易为功。

张氏“曾治一少年，项侧起一瘰疬，其大如茄。上连耳，下至缺盆。求医治疗，言服药百剂，亦不能保其必愈……然其人甚强壮，饮食甚多，俾于一日三餐之时，先用饭汤送服煅牡蛎细末七八钱，一月之间消无芥蒂。”

又曾治一青年，热冲脑部，头巅有似肿胀，时作眩晕，医治年余无效。“其脉洪滑，饮食照常，身体亦不软弱，”“俾日用生石膏细末四两，煮水当茶饮之。”共服六七斤，上冲之热即见轻。

2、体质虚弱者，外感亦可补。

如伤寒、温病邪气在表，或兼表者，皆宜汗解之。张氏体验，若“其人气体弱者，可用补气之药助之出汗”（如麻黄汤加黄芪）；“阴分虚损者，可用滋阴之药助之出汗”（如麻黄汤加山药、北沙参）；“阳分阴分俱虚，又宜并补其阴阳助之出汗。”

凡遇当用小青龙汤而脉稍弱，服后即以补药继之，或加人参于汤中。又如“其人真阴太亏，不能支持外感之热者，于治寒温药中，放胆加熟地以滋真阴，恒能挽回人命于顷刻。”

3、体质见差异，方药须权变。

张氏强调：“人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，其强弱厚薄偏阴偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，正不妨因时制宜而为之变通加减也。”

如大承气汤泻热通腑，仲景明言其脉迟。张氏认为：“此乃病者身体素壮，阴分犹充足之脉”，“今之大承气汤如此脉象者实不多见”。倘其脉不迟而数，或热实脉虚者，便须斟酌。如仿调胃承气汤之义，不用枳实、厚朴，“外加生赭石细末五六钱，其攻下之力不减大承气汤原方，而较诸原方用之实为稳妥也。”

又如张氏自拟“醴泉饮”治虚劳发热，或喘或嗽，脉数而弱者，“若其人胸中素觉短气，或大便易滑泻者。又当预防其大气下陷，用醴泉饮时，宜减赭石、牛蒡子；并一切苏子、蒌仁、紫菀、杏仁，治咳喘套药皆不宜用。”

再如张氏治疟疾，虽以柴胡为主药，但又详辨阴虚、燥热、气虚等不同体质类型。“是以愚治疟疾有重用生地、熟地治愈者；有重用生石膏、知母治愈者；又有重用参、芪治愈者。”

治水肿，亦不可不辨体质，而袭用利水消肿方药。“若其人平素阴虚，以致小便不利，积成水肿者，宜重用熟地黄两半，与茅根同煎服。”

4、欲求病速已，务令脾胃健。

盖因“后天资生纳谷为宝，无论何病，凡服药后饮食渐增者易治，饮食渐减者难治。”

张氏治腿疼、腰疼、饮食减少者，用“振中汤”。方中“重用白术以健补脾胃，脾胃健则气化自能旁达。”

治崩漏：“一妇人因行经下血不止，服药旬余无效，势极危殆……知其脾胃虚甚……遂于治下血药中加白术一两，生鸡内金一两，服一剂血即止。”

对疮疡破后不能化腐生肌者，不可不辨体质而贸然投以八珍、十全大补汤，“此等药若遇阳分素虚之人服之犹可，若非阴分素虚或兼有虚热者，连服数剂有不满闷烦热，饮食顿减者乎……而治疮疡者，欲使肌肉速生，先令饮食顿减，斯犹欲树之茂而先戕其根也。”

滥用温补，贻害如斯，但若反其道而行之，“开破与寒凉并用，虽脾胃坚壮者，亦断不能久服，此其殆害尤甚也。”

5、脏腑一整体，攻补贵相宜。

对此，张氏有一段鞭辟入里的论述：“人之脏腑，一气贯通，若营垒连络，互为犄角。一处受攻，则他处可为之救应。故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将贯注，亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使，是以邪去正气无伤损。”

如张氏用“理冲汤”治妇女经闭，或产后恶露不尽，结为癥瘕者，方中“用三棱、莪术以消冲中瘀血，而即用参、芪诸药以保护气血，则瘀血去而气血不至伤损。且参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕……”不晓此中三昧者，“唯是混开混破……服之令人脏腑之气皆乱。”

综观张氏之论治诸多疾病，无不是在辨证准确且研精覃思脏腑整体自稳调节功能的基础上，轻车熟路地遣选精专效宏，攻补相宜之方药而奏厥功的。这是张氏体质治疗经验的精华部分，空谷足音，值得我们深长思之！

作者/余国俊